控糖清创尿激酶，巧治糖尿病足；维格列汀胰岛素，出院过渡不愁！
作者
向医院内分泌科主任
来源
医学界内分泌频道
75岁高龄、23年糖尿病史。每日胰岛素48u联合伏格列波糖，长期血糖控制依然不佳，出现多重并发症，视网膜、神经、大血管、微血管无一幸免。糖尿病足，右足拇趾溃烂4月；糖尿病肾病，入院GFR63.8ml/min。
面对这样棘手的病例，医院内分泌科向光大主任评估肾功能后，开出“偏方”：安全使用维格列汀联合胰岛素泵，快速控糖；以微量尿激酶泵结合独特的清创技巧，一周恢复糖尿病足；发挥维格列汀稳定血糖的特长，助力患者平稳出院，延缓各项并发症的发展。
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病例介绍
■患者，男，75岁，糖尿病史23年，此次因“右足拇趾溃烂4月”入院。
患者40余天前自行去除右足拇趾死皮后，伤口出现出血、破溃、流脓，换药处理后未见好转，逐渐肿胀，出现波动感。平素无双下肢疼痛、无间歇性跛行。追问病史，患者有糖尿病史23年，血糖控制情况不详，入院前具体诊疗经过如下：
为求进一步治疗，医院内分泌科。此次发病以来，患者精神可，胃纳、睡眠可，大小便如常，未见明显体重下降。
既往史：患有高血压病史，目前代文、尼群地平口服降压药控制中，自述平时血压控制可。
院内查体：患者右足拇趾可见破溃、肿胀、流脓，有波动感，双下肢足背动脉、胫后动脉均无法触及，右髋关节活动受限。
辅助检查：外院右足平片提示：右足第一趾骨坏死。
急查血气分析及肾功能：GFR63.8ml/min
诊断：
1.2型糖尿病；
2.糖尿病足（Wagnr分级3级）；
3.糖尿病肾病；
4.糖尿病视网膜病变、神经病变、大血管病变、微血管病变；
5.高血压病3级（极高危）；
6.轻中度肾功能不全
住院治疗方案：
1.胰岛素泵ivgtt；
2.维格列汀50mgpoBID；
3.糖尿病足清创、换药
治疗效果：
1.清晨空腹血糖8.7mmol/L；
2.日间血糖波动在9～11mmol/L；
3.右足趾肿胀、流脓控制
后期治疗及护理方案：
1.微量泵持续推注尿激酶，改善微循环；
2.床上适量活动、按摩以预防静脉血栓
病例讨论
1糖尿病足的Wagnr分级分6级，以临床表现为分级依据2糖尿病足高危因素分为几种？
可分为全身性因素和局部性因素两种：
1、全身性因素：血糖控制差、糖尿病病史长、外周动脉病变、肾功能不全、神经病变等；
2、局部性因素：局部血液循环差、局部畸形、步态异常、局部感觉麻木、鞋袜不合脚、局部伤口等。
3糖尿病足治疗方法有几种？
向主任介绍临床糖尿病足治疗方法包括一般治疗、清创、高压氧、负压吸引、尿激酶等几种。
一般治疗：包括控制血糖、血压，营养神经、改善微循环等；
清创：遵循“刮骨、去肉、留皮”的三大原则清创；
高压氧治疗：促进血液循环，增加血供，促进伤口愈合；
负压吸引：彻底清创后，行负压吸引；
尿激酶：微量动脉泵持续推注尿激酶，改善局部微循环，促进溃疡愈合；
防治血栓：主/被动活动、按摩、理疗防治静脉血栓形成
4糖尿病足清创三原则：刮骨、去肉、留皮
向主任提出，清创要遵循“刮骨、去肉、留皮”的三大原则。
“刮骨”，指的是在清创时要将病变累及的骨骼、死骨彻底去除；
“去肉”的意思是，凡是被病变波及的软组织、坏死的肌肉均应当取出；
“留皮”意味着，保留表面皮肤，以利伤口愈合。
5维格列汀：中重度肾功能不全患者，一日一片，安全使用
1、轻度肾功能不全患者[60≤GFR90ml·min-1·(1.73m2)-1]使用时，不需要调整药物用量，即50mgBID；
2、中重度肾功能不全患者[GFR60ml·min-1·(1.73m2)-1]或者进行血液透析的终末期肾病患者，一天一片，即50mgQD。
6胰岛素泵联合维格列汀：血糖更平稳，出院更顺利
一方面，胰岛素泵联合维格列汀能够更为安全、有效地控制血糖，对于餐后血糖的控制尤其有效，与此同时，又避免低血糖的发生，减轻血糖波动，同时减少胰岛素的用量。
另一方面，维格列汀有利于患者出院时的用药方案转换，从胰岛素泵静滴转变为一日多次胰岛素注射时，维格列汀的稳定血糖的特点，能使患者出院更为顺利。
7维格列汀与其他药物联用：锦上添花
向主任与其他专家在病例讨论时提出，临床实践与文献报道中均发现维格列汀与二甲双胍、磺脲类降糖药、胰岛素泵、预混胰岛素等药物联合运用均能达到平稳血糖的良好效果。因此，他们认为这种联合运用是可行的，国内也已批准维格列汀与二甲双胍、胰岛素的联合应用。
诊疗体会
遇到糖尿病合并糖尿病足、糖尿病肾病等多重并发症的患者，糖尿病足要采取控糖、清创、尿激酶多管齐下的治疗方法，牢记“刮骨、去肉、留皮”的清创原则；轻中重度肾功能不全的患者，均可以安全地使用胰岛素泵联合维格列汀的治疗方案，在平稳血糖、延缓各类并发症的同时，为患者安全过渡到出院打下坚实的基础。
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