王大爷于10年前被查出患有糖尿病，能够遵医嘱用药，但对饮食控制不理想，运动也很少，因而其血糖控制不够稳定，有所波动。医院检查，发现尿蛋白阳性，提示糖尿病肾病。医生对王大爷再次指出了饮食与运动治疗的重要性，并告知王大爷要对药物进行调整。
糖尿病肾病又称为糖尿病肾小球硬化症，常发生于多年糖尿病史的老年患者。糖尿病肾病的重要标志就是显性蛋白尿。一旦发生糖尿病肾病，可使得患者多食、多尿、多饮和体重下降等“三多一少”症状变得突出起来，并伴有腰部酸痛，低垂部位水肿等症状。实验室检查除了尿蛋白呈阳性之外，还常常有低蛋白血症和高脂血症，提示肾脏损害已进入不可逆阶段，有引起肾功能衰竭及尿毒症的危险。所以，一旦明确糖尿病肾病的诊断，必须积极治疗，防止病情进展与恶化。患者在用药方面应注意以下两点。
一、选用降糖药，促进血糖达标。糖尿病肾病的治疗重点是控制血糖达标。患者除了要严格限制饮食，做到低蛋白、低脂肪、低盐和少量多餐之外，还要积极参加适宜运动，特别是要选用降糖药控制血糖。
一般来说，如果没有出现肾功能不全征象，无需给予胰岛素，口服降糖药便可。反之，则要给予胰岛素强化治疗。研究表明，无论是用口服降糖药还是用是胰岛素，都要避免引起血糖及渗透压下降过快，防止加重肾损害。因此，药物选择要比较温和与稳定，避免降糖速度过快。建议将格列喹酮（糖适平）作为首选药物，每次15~30毫克，每日2~3次口服。也可选用格列吡嗪，即美吡达，每次5~10毫克，每日2~3次。为提高疗效，这两种磺脲类降糖药都可与二甲双胍联合应用。如果需要给予胰岛素强化治疗，宜选用中短效胰岛素制剂。低剂量胰岛素与格列喹酮或格列吡嗪合用，疗效较好，不良反应较少。
二、减少蛋白尿，减轻肾损害。蛋白尿的危害甚多，除了长期蛋白尿可引起营养不良、免疫功能下降而好发感染之外，还可使得肾小管长期处于超负荷状态，肾功能损害加重。所以，针对糖尿病肾病的治疗还必须包括减少蛋白尿，减轻肾损害的治疗。
首先是要注意控制饮食，合理摄入优质蛋白质；其次是在严格控制血糖的基础上给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。这两类药物均能够通过降低肾小球高灌注、高内压和高滤过而减少蛋白尿的生成，长期应用可对肾功能形成保护。研究表明，联合应用疗效更佳，例如依那普利10毫克，每日1次，与氯沙坦50毫克，每日1次联合应用，或者是福辛普利10毫克，每日1次，与危贝沙坦毫克，每日1次联合应用，都可显著减少蛋白尿，且安全可靠。
一般来说，只要患者血压大于/80毫米汞柱，尿常规检查呈现呈现持续蛋白尿，便可给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，以达到保护肾功能之目的。
作者：陕西省宝鸡职业技术学院主任医师魏开敏
编辑：彭海波曾旻
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