导语
由湖南省医学会肾脏病学专业委员会主办，中南大学肾脏病与血液净化研究所与湖南医院共同协办的“湖南省医学会肾脏病学专业委员会年学术年会”于年4月22日-2日在湖南医院隆重举行。
医院的李赟教授就“膜性肾病诊治新进展”做了精彩报告。
李赟教授
膜性肾病流行病学
李赟教授指出：膜性肾病是成人肾病综合症最常见的病因，分为特发性和继发性。过去十年里世界范围内特发性膜性肾病的患病率不断增长，尤其老年患者，据报道已占到成人发病的肾病综合症病例的20.0%~6.8%.膜性肾病可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性较女性高（性别比=2：1），发病高峰在0~50岁。年轻女性中的MN要高度怀疑狼疮的可能性。
膜性肾病分类
膜性肾病分为特发性/原发性膜性肾病以及继发性膜性肾病。诊断时首先应该做适当检查排除继发性原因所致膜性肾病。
病因与发病机制
膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成分而产生的自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积。之后沉积的免疫复合物激活补体，形成C5b~9补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起基底膜增厚，导致病变进一步发展。免疫复合物形成有两种机理：一是循环免疫复合物沉积，二是原位免疫复合物的形成。
特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。
膜性肾病的靶抗原
对MN病理生理方面研究的主要进展开始于年早期。在年到年期间，通过使用人类肾小球微切割，代谢组学技术和高通量技术等方法，两种足细胞蛋白被确定为膜性肾病的靶抗原。识别这两种抗原的自身抗体主要是IgG4亚型。
第一个主要自身抗原是M型磷脂酶A2受体（M-PLA2R）。在70%特发性MN患者的循环中检测到针对PLA2R的自身抗体。在过去的年里，许多关于不同病理类型中抗PLA2R抗体发生率的研究显示这些抗体是MN特异性和敏感性的生物标志物。在年的一篇纳入九篇文章的meta分析中，纳入了15项研究共计位患者。抗PLA2R抗体的特异性高达99%（95%CI96-）敏感性达到78%（95%CI66-87）.抗PLA2R抗体未在其他肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。
第二个自身抗原是1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A），在5-10%抗PLA2R阴性的特发性MN患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。
PLA2R-Ab的预测价值
多因素Cox回归分析显示，除了男性和老龄外，高水平的M-PLA2R-Ab也是肾功能丧失进展的一个独立预测因素。该结果提示PLA2R-Ab水平可以作为评估IMN患者肾功能进行性丧失风险的一项早期参数。
临床表现特点
70%~80%患者表现为肾病综合症；1%~55%患者表现为高血压：：4%~52%患者表现为肾静脉血栓形成，主要为腰痛、血尿、肾功能异常；此外还表现为肾功能突然恶化。
图膜性肾病自然病程
膜性肾病治疗策略
特发性膜性肾病的治疗：
一是对症治疗，主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白尿、延缓肾功能不全进展；
二是治疗并发症，如高脂血症，血栓等，减少病因治疗所致的合并症，如骨病、感染等；
三是危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病危险程度进行分级治疗；
四是应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应；
五是个体化治疗。
患者随访和治疗有效性的监测
李赟教授提出：免疫抑制结束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。免疫抑制剂停用五年后，58%抗PLA2R抗体清除的患者不复发，而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往复发。
出现或缺乏抗PLA2R抗体不能预测对免疫抑制治疗的反应，但是免疫性缓解在PLA2R相关的MN患者中是临床缓解一项强烈的预测因子。
推荐在开始免疫抑制治疗前，每两个月检测一次抗体滴度，以免在进入免疫缓解期时给予患者不必要的治疗。在免疫抑制治疗的最初6个月里每个月检测一次抗体滴度。
《肾脏时讯》现场采写~凯德传媒
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