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原创卢珊/刘滨SIFIC感染官微来自专辑专栏丨《十项感控基本制度》解读
年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函〔〕号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸医院卢珊主任（SIFIC版主-阳光）为我们讲解风险评估方面的内容。
在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效衔接。本医院的概况来详细解析风险管理过程的第一步“明确环境信息”。医院的基本情况为：医院，床位张，日平均在院病人人，共计34个临床科室，日均手术量20余台。
医院感染风险评估，该如何做？
提示：我们可以以宋晓岩教授的“美国华盛顿国家儿童医疗中心流行病与感染控制风险评估与计划表格——总体评价表”做为模板，按照该医院的概况。该总体评价表中的评价内容主要基于以下几项：
医院的地理位置和社区环境
医院的基建和结构
医院所提供的护理、治疗和服务
病人的人群特点
与医院感染有关的危险因素
总体评价
因素
增加危险的因素
降低危险的因素
医院的地理位置和社区环境：
医院地处城乡结合部，所在区域为工业区，工业、农业、教育、零售是主要的就业领域。所服务的区域有km2，总人口35万人，为少数民族城区。医院是半径4km医院，周边有长途汽车站、公交总站、公园等公共场所，距高速公路较近。
医院周边有多个老旧居民区，经济水平低于本市其他区域。
医院周边公共场所较多，外来流动人口多，医院周围和院内人流量较大，周边环境卫生较差
医院周边老旧居民区多，人口密集、老龄化，周边吸毒、社会闲散人员较多
医院附近有多个学校，传染病暴发的可能性是存在的
周边工厂的工人暴露于与工作相关的创伤伤害
由于距高速公路较近，交通伤害的风险持续存在
无
医院的基建和结构：
医院共有5栋病房楼，3栋门诊医技楼
医院为百年老院，院区小，建筑陈旧，内部未重新装修，破损处较多，院内环境死角多
为改善病人住院条件，增设了中央空调系统，但由此导致多个病区的走廊和病房有大量霉斑
医院处于快速发展期，扩大业务总量为当前主要目标，因此床间距未按照要求设置、加床现象严重、医护配比不足的现象较为突出
多个重点部门（可具体化）的建筑布局、流程不符合要求，空间狭小，收治病人多
新病房楼正在建设，老病房楼分批开始内部改造装修，施工和装修现场均会对病区的环境、空气造成污染
少部分科室已经装修完毕，就医环境有所改善
新病房楼将于明年下半年启用，将会缓解加床压力
**科、**科等部分重点部门明年将搬迁至新病房楼，布局流程有较大的改善
等级评审将有助于改善重点部门的建筑布局流程
医疗特色：
拥有40个临床专业。为多所医学院校提供实习项目，为医师住培基地和基层医师培训基地
没有传染病医生，年轻的医生可能没有经验来识别某些感染（如麻疹、肺结核、HIV）
轮转学习的医生、护士较多，感染防控知识和技能欠缺
某些部门不太可能采取预防感染所需的所有预防措施（例如：手卫生）
医务人员基本稳定，能适应当地人口和常见的地方病
医院所提供的护理、治疗和服务包括但不限于：
急诊
病区护理
初级预防
重症监护
烧伤
血液和肿瘤
手术
血液透析
内镜
多个科室存在护理人员不足的情况，医务人员由于工作量大，不能很好地落实感控措施
普遍存在保洁员配置不足，保洁员年龄偏大、文化程度低、人员流动性大，工作量大，保洁工作落实不到位
急诊科空间狭小，布局流程不合理，加床多，工作人员配置不足，环境物表清洁消毒落实较差，有创操作多，但是没有专用操作间
多个病区（具体到科室）加床尤其严重，不利于感染控制
医务人员手卫生依从性整体有所下降
单病种付费及DRG的推进，出于成本管控的考虑，一次性耗材重复使用的可能性大大增加
医护人员的招录名额增加，将有助于缓解人力不足的压力
已开始对保洁员加强培训，加强了与后勤科的协作，加强对保洁人员的监管
已开始从院级领导层面强调手卫生
已开始强化医务人员感控知识的学习与考试，医务人员的感控意识有所提高
患者的人群特点：
高龄、农村患者较多；创伤病人多
患者多来自于周边居民和农村，大部分患者教育水平偏低，宣教效果不佳
病区未实行限制探视制度，患者陪护多，病房内人员拥挤
近1/4的患者是免疫系统良好的年轻人（以医院收治的病种等数据进行分析）
与医院感染有关的危险因素：
重症监护病房、血液、肿瘤、肾病、手术的高危人群
正在进行的基建和装修
（以医院近几年的医疗发展状况、医院感染全面综合性监测和目标性监测数据等进行综合分析）
可以包括新业务新技术的相关内容
单病种付费及DRG的推进将有助于临床提高感染预防的重视程度
等级评审将有助于管理体系文件的规范建立和执行
Q1：为什么要做全院的总体评价？
A：通过明确环境信息，医院可明确其风险管理的目标，医院相关的内部和外部参数，并设定风险管理的范围和有关风险准则。例如不同的地理位置决定了不同的危险因素，包括新发传染病、输入性传染病、生物恐怖事件等，而降低危险的因素包括加强标准隔离的使用、建立积极有效的防恐医疗措施等。
Q2：全院总体评价多久做一次？
A：风险评估过程强调环境因素和其他因素，这些因素可能会随时间变化，并且可能使风险评估改变或失效。因此，应当对这些因素进行持续的
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