IgA肾病（IgAN）是全世界导致终末期肾病（ESRD）一项最重要的原因，临床表现多样。IgAN的最佳治疗方案还不确定。
年之前发表的5项有关糖皮质激素治疗IgAN的随机对照试验（RCT）的结果并不一致。
因此全球改善肾脏病结局组织（KDIGO）在制定IgAN指南时，只能谨慎地写为「对于GFR50mL/min/1.73m2，并且经过3-6个月使用包括ACEI和ARB在内的最佳支持治疗和控制血压治疗后，仍有蛋白尿持续≥1g/24h的患者，我们建议使用6个月的糖皮质激素治疗（证据等级2C）」。
年NEJM杂志上发表了STOP-IgAN研究的结果，认为在强化优化支持治疗的基础上加用免疫抑制治疗对进展性IgAN无获益。这一结论对IgAN患者是否需要接受免疫抑制治疗产生了巨大的影响。医院肾脏科的RauenT等在年7月的AJKD杂志上对STOP-IgAN研究的结果发表了评论性文章。
STOP-IgAN研究简介
STOP-IgAN研究是于年2月-年10月在德国开展的一项多中心RCT研究，纳入了32家中心总共例IgAN患者，进入6个月强化优化治疗的导入期（接受足量的RAS阻断剂）。
6个月后，最终有名符合条件的患者（GFR30mL/min，蛋白尿排泄仍0.75g/24h）签署知情同意书后进入随机化分组：继续维持优化治疗组和根据基线eGFR值在优化治疗基础上加用免疫抑制治疗组。
对于eGFR60mL/min/1.73m2的患者，免疫抑制方案是第1、3、5个月，静脉甲强龙1g×头3天，之后改为口服泼尼松0.5mg/m2每隔48h，持续36个月。对于eGFR30~59mL/min/1.73m2的患者，免疫抑制方案是口服环磷酰胺1.5mg/kg/d×3个月，接着从第4个月-第36个月口服硫唑嘌呤1.5mg/kg/d。36个月里同时口服泼尼松40mg/d，之后逐渐减量。
STOP-IgAN研究结果显示：加用免疫抑制治疗后1年蛋白尿暂时降低，完全缓解率增加（从仅接受支持治疗时的5%增加至17%）。然而3年后，加用免疫抑制治疗没有在GFR终点事件上获得显著获益。取而代之的是，免疫抑制治疗显著增加了不良反应，尤其是感染、体重增加和糖尿病的发生。在给予了充分的支持治疗基础上，3年中，年度eGFR下降率在两组中均是1.5ml/min，较之前的研究都显著降低。
STOP-IgAN研究质疑了在有疾病进展风险的IgAN患者中使用免疫抑制治疗的价值，强调了使用剂量滴定的RAS阻断剂、饮食控制、戒烟和其它一些充分支持治疗措施的获益。
关于STOP-IgAN研究的证据强度、局限性、临床意义的讨论
STOP-IgAN研究的主要结局包括蛋白尿和eGFR的变化，而结果显示两者对免疫抑制治疗有不同的反应。接受免疫抑制治疗的患者蛋白尿降低更多，但是蛋白尿的反应却是各异的：基线蛋白尿水平较低的患者更容易出现蛋白尿的缓解，而对整体研究人群而言，36个月时平均蛋白尿水平并无差别。免疫抑制治疗也并未对eGFR产生获益。考虑到免疫抑制治疗的不良反应，即使蛋白尿有缓解，但没有保护eGFR，这并不是一个临床医生希望看到的结果。
此外，仅仅随访36个月（3年）的时间，对于呈慢性进展病程的IgAN来说也有些偏短。甚至在3年随访随访结束时也没有看到免疫抑制治疗有延缓eGFR降低的趋势。值得注意的是STOP-IgAN研究没有提供对于eGFR30mL/min/1.73m2或者蛋白尿排泄3.5g/24h的患者在导入期结束时的治疗信息，因为这些患者都被排除在随机化之外了。
STOP-IgAN研究与以前的研究的比较
在年前，发表了5项有关糖皮质激素治疗IgAN的RCT，均报道接受糖皮质激素治疗在短期的蛋白尿降低或者终末期肾病保护方面有获益。但所有这些研究都缺乏RAS阻断剂的剂量滴定，并且在进行随机化之前缺乏最佳支持治疗的导入期。这就提示RAS阻断所得的获益可能与糖皮质激素一样大。
之前的试验中患者的纳入标准都是GFR50mL/min/1.73m2。仅有1项RCT评价了免抑制治疗对GFR30~60mL/min/1.73m2患者的影响。但是这项试验中患者的血压控制水平高于目前能接受的靶目标水平，而且没有具体说明RAS阻断剂的应用情况。
STOP-IgAN研究对临床医生的启示
STOP-IgAN是发表的第一项有关IgAN免疫抑制治疗的RCT，包含6个月的最佳支持治疗（使用足量的RAS阻断剂控制血压和降蛋白尿）的导入期。为评价病情缓慢进展的慢性肾小球肾炎的新治疗方法的疗效树立了试验设计的标准。STOP-IgAN研究的结果使得所有治疗成人IgAN的医生重新评估他们的治疗方案。应该好好考虑强化支持治疗（RAS阻断治疗）的作用，应将其作为延缓蛋白尿性进展性IgAN最有效的治疗措施。
编辑：于昉
赞赏
长按白癜风治疗得多少钱北京治疗白癜风去哪个医院最好
转载请注明：http://www.shengshis.com/sbzl/1428.html
当前位置： 肾病医院 > 治疗肾病 > 强化支持治疗在IgA肾病治疗中或为最佳方
