肾内病理图解高血压肾病

高血压肾病（Renaldiseasecausedbyhypertension）包括我们常说的良性小动脉肾硬化（arterionephrosclerosis）和急进性（恶性）高血压（acceleratedhypertension）肾病。

从字面上理解定义其实很简单，就是高血压引起的肾脏病，但我们一般所指的高血压肾病多数还是指原发性高血压引起的肾脏病，此种病理类型随着高血压发病率的升高，正逐年上升，而且大多数情况下，大部分病人是不接受肾活检的，有时候临床上很难将慢性肾炎和高血压肾病进行鉴别，而在肾脏病理上，高血压肾病有其相对特殊的表现，所以我们需要提高对该类病理类型的认识。

高血压肾病常见的病理表现

肾小球缺血性改变，如肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩、硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾小动脉透明样变、管壁增厚、管腔狭窄等，如出现急进性高血压肾病，还可以见到肾小球毛细血管袢节段性坏死，小动脉管壁纤维素样坏死、「葱皮样」改变等。

良性小动脉肾硬化：病理特点

1.光镜：肾小球缺血性表现：毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩，偶可出现肾门部的节段性硬化，肾小动脉内膜纤维性增厚，管壁透明样变、管腔狭窄，常伴肾小管缺血性萎缩；

2.免疫荧光：无特异性表现，偶可见IgM或C3、Fibrin阳性；

3.电镜：肾小球基底膜皱褶、增厚，内膜层增宽，足细胞的足突不同程度融合。

急进性（恶性）高血压肾病：病理特点

1.光镜：除了肾小球缺血性表现：毛细血管袢皱褶，肾小球固缩外，肾小球毛细血管袢出现节段性纤维素样坏死，基底膜「双轨征」形成；肾小动脉内膜肿胀、粘液样改变，中膜明显增厚，形成「葱皮样」改变，常伴有纤维素样坏死或血栓形成，小动脉管腔明显狭窄或闭塞，伴肾小管弥漫性萎缩；

2.免疫荧光：无特异性表现，偶可见IgM或C3、Fibrin阳性；

3.电镜：肾小球基底膜皱褶、增厚，内膜层明显增宽，可见新生成的「基底膜」，偶可见纤维样物质，足细胞的足突广泛融合。

鉴别诊断

1.原发性FSGS（门部/门周型）

原发性FSGS临床上大多数为肾综水平蛋白尿，病理上可以表现有肾小动脉管壁的透明样变性，节段性硬化及肾小球缺血改变等，但原发性FSGS的足细胞足突融合范围多数为弥漫性（＞80%）。

而高血压肾病中良性小动脉肾硬化临床上蛋白尿多小于2g/24h，病理上足细胞足突融合范围为节段性（＜50%），而急进性高血压可以表现为大量蛋白尿及足突弥漫融合，但急进性高血压肾病的光镜下肾小动脉有相对特异性的表现，可与之鉴别。

2.血栓性微血管病（TMA）

如多发性硬化、抗心磷脂抗体综合征等，需与急进性高血压肾病进行鉴别，都可以表现为肾小球内皮下间隙明显增宽，双轨征形成、小动脉葱皮样改变等，需结合临床病史和实验室检查进行鉴别。

3.糖尿病肾病

可以表现为肾小球基底膜增厚，明显的小动脉透明样变性，但其可有典型的KW结节形成，以及临床病史可与之鉴别。

4.慢性肾炎

一般病理表现以肾小球病变（细胞增生及基质增多）为主，后期合并高血压后，随之出现小动脉管壁透明样变和增厚；而高血压肾病的肾小球病变主要以缺血性病变为主，肾小管萎缩明显。两者之间需要结合病史、实验室检查及病理表现综合鉴别。

光镜表现

图1PASM染色红色箭头：肾小球基底膜皱缩、增厚；黄色箭头：肾小管蛋白管型形成；黑色箭头：肾小球球囊间隙明显增宽，提示肾小囊内压增大

图2PAS染色红色箭头：被压缩或固缩的肾小球毛细血管袢；黄色箭头：肾小囊腔内的胶原组织

图3HE染色红色箭头：肾小动脉内膜明显增厚，管腔狭窄；黄色箭头：肾间质大量炎症细胞浸润；黑色箭头：固缩的肾小球

图4HE染色红色箭头：肾小球内的小空泡；黄色箭头：被压缩或固缩的肾小球毛细血管袢；黑色箭头：肾小囊腔内的大量胶原组织；绿色箭头：肾间质大量炎症细胞浸润

图5HE染色黄色箭头：肾小球毛细血管袢内出现节段性纤维素样坏死

图6PASM染色黄色箭头：肾小球毛细血管袢内出现多处节段性纤维素样坏死

图7HE染色黑色箭头：肾小球毛细血管腔内含有血小板或纤维蛋白的不均质物质；黄色箭头：肾小球毛细血管腔内破碎的红细胞

图8PASM染色红色箭头：肾小球球囊粘连、节段性硬化；黄色和黑色大箭头：节段性双轨征形成

图9PAS染色黄色箭头：已经固缩的肾小球；红色箭头：基本正常的肾小球以及肾小管萎缩

图10HE染色黄色箭头：肾小球毛细血管腔内明显充血表现

图11HE染色红色箭头：肾小动脉内膜增厚；黄色箭头：小动脉中层（中膜）明显增厚

图12PASM染色红色箭头：肾小动脉内膜增厚；黄色箭头：小动脉内弹力膜明显增厚

图13HE染色红色箭头：肾小动脉管壁增厚，右上角血管腔接近闭塞；黄色箭头：肾小动脉管壁纤维素样坏死

图14HE染色红色箭头：肾小动脉内膜水肿、明显增厚（嗜碱性）；黄色箭头：小动脉管腔内破碎的红细胞或小血栓；绿色箭头：肾血管中膜增厚

图15HE染色红色箭头：肾小动脉管壁、内膜透明样物质沉积

图16PASM染色红色箭头：肾小动脉内弹力膜明显增厚

图17PAS染色红色箭头：肾小动脉管壁透明样（玻璃样）变

图18HE染色红色箭头：肾小动脉管腔内含有血小板、纤维蛋白的血栓形成，管腔闭塞

图19Masson染色红色箭头：肾小球基底膜皱缩、整个肾小球固缩（缺血样改变）；黄色箭头：肾入球小动脉管壁纤维素样坏死、管腔严重狭窄

免疫荧光

图20红色箭头：C3在肾小球阴性；黄色箭头：C3沿肾小动脉管壁颗粒沉积

电镜表现

图21红色箭头：肾小球基底膜皱褶、增厚；黄色箭头：肾小球足细胞足突节段性融合；绿色箭头：肾小球足细胞足突完好，未见融合

图22红色箭头：肾小球内皮细胞出现明显肿胀，其下出现透亮区；黄色箭头：肾小球足细胞足节段性突融合

图23红色箭头：肾小球内皮细胞下新形成的「基底膜」，所谓的假双轨

图片来源：HeptinstallsPathologyoftheKidney