狼疮肾炎中,如何使用肾活检临床实战

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狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。尽管在药物和非药物治疗均有很大改善的今天，仍有5%-20%的LN患者在确诊LN后10年内进展为终末期肾病。狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。

LN的主要治疗目标是预防肾功能恶化。在LN的诊疗过程中，肾活检不仅是诊断狼疮肾炎最可靠的标准，也在疾病分型、指导治疗选择及判断预后中发挥重要作用。

诊断LN“最可靠”的检查

根据美国风湿病学会（ACR）年推荐的分类标准，狼疮肾炎是指SLE患者出现持续性蛋白尿（24h尿蛋白0.5g，或尿蛋白3+）；或尿液中出现细胞管型，包括由红细胞、血红蛋白、肾小管上皮细胞等形成的管型或混合管型。

年ACR针对狼疮肾炎的诊断标准作修改，明确指出，肾组织活检显示符合狼疮肾炎病理改变的免疫复合物性肾小球肾炎，是诊断狼疮肾炎最可靠的标准。

进行LN的临床分型

狼疮肾炎的临床表现轻重不一，肾脏病理表现亦多样化，病变轻者仅出现肾小球轻微病变，重者可表现为弥漫增生，甚至新月体性肾炎。病理类型是狼疮肾炎治疗方案选择的基础。

对初诊狼疮肾炎患者，尤其是持续性尿蛋白≥1.0g/24h（或尿蛋白≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR下降者，均推荐行肾组织活检以明确病理类型。

对顽固性狼疮肾炎（活动性狼疮肾炎接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重或诱导缓解治疗6个月无效）、狼疮肾炎复发并怀疑肾脏病理类型发生转换、或不能确定肾损害是活动性还是慢性病变所致时，应考虑重复行肾组织活检。

指导疾病管理和判断预后

基线肾活检是LN诊断和分类必不可少的检查，然而在LN的疾病管理期间，重复肾组织活检的作用存在争议。目前来看，关于LN缓解的定义，主要基于蛋白尿等实验室指标。

欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会制定的狼疮肾炎治疗指南中提出，狼疮肾炎诱导缓解治疗的目标为开始治疗3个月内尿蛋白至少减少25%，6个月时尿蛋白减少50%以上，12个月时随机尿UPCRmg/g。完全缓解的标准为尿蛋白0.5g/24h或随机尿UPCRmg/g。

近期的研究表明，蛋白尿的早期减少预示着良好的长期肾脏预后；然而，长期预后不良的可靠预测因子尚未确定，而肾组织活检所提示的信息或有助于这一判断。

更具体地说，在重复肾活检中，NIH活性指数评分3与肾炎发作相关；NIH慢性指数评分3与长期的肾功能恶化相关。

LN的临床管理中，重复肾活检的潜在作用还包括：

1.评估诱导期的疾病活动度，并指导随后的治疗方案；

2.评估治疗应答，从而相应地调整免疫抑制治疗；

3.评估疑似复发的情况或评估是否停止免疫抑制治疗；

4.评估不可逆的慢性损伤，如肾小球硬化、小管萎缩或慢性血管改变等。

为了探究重复肾活检提示的组织病理学信息是否会导致治疗改变，从而有利于长期肾脏预后和肾功能的保存，有学者设计开展了一项多中心、多国家的前瞻性研究——ReBioLup，旨在推动这一课题的进展，以改善这一复杂的SLE患者亚群的肾脏功能和患者的生存情况。

LN的管理策略

LN的严重程度和治疗方法的选择不仅取决于免疫复合物介导的肾损伤，还取决于多种其他致病因素。包括病理分型、肾外疾病、免疫抑制剂引起的肾和肾外毒性以及相关的共病。

LN患者有发生多种疾病的高风险，例如心血管疾病、感染、卵巢衰竭和骨质疏松症等。基于此，临床管理不仅要考虑使用他汀类药物的必要性、血栓一级和二级预防的重要性，还应注意抗骨质疏松治疗、抗血小板或抗凝治疗等。

此外，重要的是，相比于普通人群，LN患者的生活质量严重受损，不仅是因为肾脏损伤，还与使用免疫抑制剂和糖皮质激素的副作用，以及社会经济负担有关。因此，LN的药物和非药物管理也应着眼于改善患者的生理、心理和社会生活质量。

参考文献：

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