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前几天群里病友聊到一个话题，什么时候开始透析最好呢？尿毒症，肌酐七百多了，医生让透析，可是不想透，现在一天的尿量毫升以上，不透析可以不？
我们今天就来说个什么时候开始透析的话题吧。
一般糖尿病、高血压，高龄患者，肾脏以外的脏器不良，或存在各种较重的尿毒症症状，合并症等，是需要尽早透析的，不需要等到肌酐、尿素等达标再开始透析。
虽然早期开始透析，有利于保护除了肾脏之外的脏器，却不利于保护残余肾功能。透析一段时间会产生少尿、无尿。如果在少尿、无尿的状态下，饮食喝水又不注意，也会引起一系列并发症，反而对其他脏器不好。
也有很多病友认为一旦开始透析，就控制不住了，需要长期依赖。所以，能尽量拖后一点，就使劲拖，开始透析的越晚才越好。
这也是不对的，透析越晚，对残余肾功能影响也会越大。
大家可能觉得矛盾了，透析早了，不利于保护残余肾功能，为什么透析晚了，也不利于残余肾功能呢？
体内的毒素，水分要通过肾脏的过滤重吸收等，将废物随尿液排除体外。当体内毒素越积攒越高，在体内长期出不来，对其他器官都有损害，更不用说专门排泄毒素的肾脏呢。
当尿毒症期，残肾功能仅为10%左右，虽然也能排除一些水分和毒素，可体内的水分、毒素严重超标，本来%肾功能排除的废物，现在用10%肾功能排除，肾脏“快马加鞭，日夜兼程”也排不完，反而加重肾脏的排泄负担，导致残肾功能进一步减退。
而尿毒症期，合适的时间开始透析，可以利用透析机，或者腹膜透析排除一些毒素、水分，分担下残肾功能的负担。本身残肾功能多，对透析也有一定的好处。
那么，究竟什么时候开始透析最好呢？
根据近年来科学研究的权威成果，目前国际上最新的关于慢性肾病的治疗指南建议当慢性肾病处于CKD5期，肾小球滤过率估测值即eGFR小于15ml/min/1.73m2时，肾科医师应根据患者的具体情况，权衡各种因素，决定何时、采用何种方法开始肾脏替代治疗。但何时开始透析治疗，涉及众多环节，包括患者本身的情况（如原发病、并发症病情、年龄、营养状况、心功能、尿毒症症状严重程度等）、患者的家庭情况（包括有无人力照顾患者、经济状况等）、医疗机构（医疗技术及资源）、社会（医疗保障体系）等，故很难明确提出一个开始透析治疗的eGFR绝对标准值。
一般根据肾小球滤过率来算，肾小球滤过率在10ml/min以下时，就应该考虑进行透析。
但也有一些特殊情况，比如：肌酐以上，但什么感觉感觉也没有，没有任何尿毒症的症状，并发症都没有，电解质也正常，每天的尿量正常，没有水钠潴留和高血钾的危险，一切感觉都很好，可以适量延迟透析；
如果肌酐、尿素不高，却有严重的嗜睡、抽搐、恶心、呕吐、出血倾向、严重酸中毒、高度浮肿、心力衰竭等，这种状况即使肌酐尿素不高，也需要透析；
糖尿病肾病患者在透析前蛋白尿较多，水肿明显，往往要更早就开始透析。
需要强调的是单纯根据血肌酐值来确定开始透析治疗的时机也是不太科学的。因为血肌酐值的影响因素众多，其中尤以年龄、体重、性别的影响最大，且用血肌酐来反映肾功能的情况其实并不敏感，同样的血肌酐值，不同患者的eGFR甚至可能相差一倍以上。
如果并发症比较严重，比如：长期少尿水肿，代谢性酸中毒、血磷高，血钙高或低，血钾高、贫血、毒素影响中枢神经病变、心包炎、长期高血压、营养不良、恶心呕吐等胃肠道功能紊乱、心衰、肺积水等。出现以上这些，哪怕肾小球滤过率大于15ml/min，也要尽早开始透析或紧急透析，来解决以上症状。
如果患者肾功能恶化速度缓慢，饮食操控良好、尿毒症症状不明显，血压操控稳定、没有明显心血管并发症，贫血和甲状旁腺功能亢进经药物治疗能得以操控，则可以连续非透析治疗，不必急于开始透析。
总之：
何时开始透析治疗没有绝对的标准，应由临床医生依据患者的个体情况提出建议，与患者、家属共同协商决定。如果尿毒症患者不听从医生安排，自己硬是不透析，很可能会因此而耽误病情，严重的会有生命危险。
—完—
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