膜性肾病患儿出现特异性药物反应怎么办_慢性肾脏病

膜性肾小球肾炎（MN）是导致肾病综合征的免疫介导性疾病，儿童发病相对罕见。目前尚未有最佳治疗药，临床常用药为钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）如环孢素和他克莫司。多数药物不良反应都是剂量依赖性、可预测的，与特异性药物反应（IDR）相关。本文报道了一例儿童特异性CNI毒性病例，一起了解一下吧。

病例资料

患者男，13岁，激素抵抗性肾病综合征（血清白蛋白11g/L），特发性MN相关性高血压（图1）。抗磷脂酶A2受体抗体阴性。

图1肾活检结果；光镜检查可见系膜细胞增生，电镜检查（下）可见上皮下毛细血管袢沉积，肾小球系膜沉积，足细胞空泡化。提示膜性肾小球肾炎

环孢素治疗5个月病情缓解，但出现嗜酸粒细胞增多症和高IgE水平，具体原因不明。因患者使用环孢素出现牙龈增生和多发性硬化，调整为他克莫司治疗。肾病综合征保持稳定，但出现慢性腹泻（嗜酸性粒细胞性胃肠炎），肌肉无力，顽固性腹水，全身皮疹，呼吸系统症状，胸腔、心包积液等合并症。患者的临床表现提示多系统嗜酸性粒细胞血管炎（IgE水平最高达iU/mL）。

怀疑IDR，停用他克莫司，除腹水和肾病综合征复发外其他症状改善。第二次肾活检提示MN。为缓解腹水再次给予环孢素、泼尼松诱导治疗，患者出现治疗抵抗性局灶性发作，EEG可见广泛性尖峰，肌肉无力、腹泻加重。头部MRI动、静脉造影无显著异常。

重复内窥镜检查显示嗜酸性粒细胞性胃肠炎（图2）。因肝移植受者儿童服用他克莫司可导致过敏和嗜酸性粒细胞增多症，考虑继发性IDR。停用环孢素后肌肉无力、腹泻缓解，IgE水平和嗜酸粒细胞在3个月内恢复正常。

图2内窥镜图像；可见十二指肠炎（左）和胃体、胃窦糜烂（右）

停用环孢素后4个月MN复发，给予激素和霉酚酸酯（MMF）后缓解。最近一次MMF单一治疗的血清白蛋白水平为41g/L。停用CNI后9个月行重复内窥镜检查显示胃肠炎显著改善，证实药物不良反应（ADR）是导致嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病因。

讨论

虽然MN常见于成年人，但MN在各年龄阶段均可发病。成年MN绝大多数为特发性或原发性MN，而儿童则常见继发性MN。膜性肾病是一种组织学诊断名词，电镜检查可见抗体-抗原复合物沉积，肾小球基底膜增厚。激素治疗通常难以治愈，需使用其它免疫抑制药，包括CNI，如环孢素、他克莫司。

当使用CNI药物时，临床医生需全面评估药物获益/风险，以免引起严重ADR。CNI常见的ADR（如牙龈增生，呕吐，肾功能减退和腹泻）是可以预测的，且通常为剂量依赖性，但也有6种IDR通常是不可预测的，且与已知的药物药理学无关。可累及任一器官系统，危及生命。该病例患者多器官系统受累以及使用CNI后临床症状进展提示存在IDR。

药物超敏反应是一种临床诊断。检查金标准为再次使用可疑药物，但这种方法既不安全也不实用。目前已开发体外检查方法，但可用性较为有限。淋巴细胞毒试验（LTA）是一种临床价值较大的体外检查方法。本例患者LTA检查结果表明，暴露于CNIs后淋巴细胞生存力急剧下降，诊断为CNI药物过敏。

医脉通编译自：Idiosyncraticdrugreactionsandmembranousglomerulopathy.BMJCaseRepJan30