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慢性肾病合并高血压药物如何选,安贞肾内科

高血压是慢性肾脏病（CKD）常见的并发症之一，血压控制不佳会影响CKD预后。在临床工作中，CKD合并高血压患者该如何进行降压治疗？在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，来自首都医科医院的王国勤教授进行了讲解。

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CKD与高血压，那些千丝万缕的联系

从机制来讲，高血压是贯穿CKD全程的重要因素。肾脏损伤患者容易发生高血压，患者发生高血压和蛋白尿后，又会进一步加重肾损伤，最终导致终末期肾衰竭。

临床研究显示，各期CKD患者的高血压发生率均较高：3期CKD患者的高血压发生率＞85%，4-5期CKD患者的高血压发生率接近%。

血压控制不佳会影响CKD患者的预后。研究显示，无论是收缩压、舒张压，还是脉压，控制不佳时，CKD进展为终末期肾病的比例均较高。

总体而言，CKD患者高血压的发生率高，反过来高血压又会促进肾脏疾病的进展。

另外，值得注意的是，心血管疾病（CVD）是CKD患者死亡最主要的原因。研究显示，随着血压的升高，CKD患者罹患CVD的风险增加；而收缩压每降低5mmHg，CVD风险降低10%以上，因此降压治疗对CKD患者至关重要。

CKD合并高血压患者的降压目标

《ESC/ESH高血压指南》指出，CKD患者应更严格地控制血压，其推荐的降压目标值为~mmHg/70~79mmHg；年龄＞80岁的患者，应在收缩压≥mmHg时开始降压治疗。

《ISH高血压指南》推荐更为强化的降压目标：

基本标准目标为血压下降20/10mmHg，最好是/90mmHg。

65岁的患者如能耐受，目标血压应/80mmHg，但/70mmHg。

≥65岁的患者如能耐受，目标血压应/90mmHg，但应根据虚弱、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化的血压目标。

对于高血压合并CKD的患者，如果血压≥/90mmHg需要进行降压治疗。降压目标为/80mmHg，老年患者应/80mmHg。

基于SPRINT研究，《KDIGOCKD血压管理临床实践指南》推荐，CKD合并高血压患者的降压目标值为收缩压mmHg（标准诊室血压），但该推荐不适用于肾移植及透析患者。

由于仅基于一项RCT试验，因此尚存在一定的不确定性。

知识链接：SPRINT研究显示，与传统降压目标（收缩压降至mmHg）组相比，强化降压目标（收缩压降至mmHg）组患者的全因死亡率降低30%，CVD风险降低25%。两治疗组间的复合肾脏终点事件（eGFR下降≥50%、长期透析和肾移植）的降低无显著差异。SPRINT研究的CKD亚组分析显示，进行强化降压的CKD患者的全因死亡风险下降28%。SPRINT研究结果表明，强化降压对于预防CVD和全因死亡率的益处大于肾功能加速下降的风险。

CKD合并高血压患者降压治疗的药物选择

《KDIGO临床实践指南》指出，无论患者有无糖尿病，均建议合并中度或重度蛋白尿（G1-G4，A2和A3）的患者，开始使用RASi（ACEI或ARB）治疗。无论CKD患者有无糖尿病，均应避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用。

《KDIGO指南》中推荐的RASi应用要点如下：

建议使用可耐受的最高批准剂量，以达到临床试验中证实的获益；

在起始或增加RASi剂量后2-4周内，应评估血压、SCr和血钾水平；

通常，可应用药物来控制RASi相关的高钾血症，而无需降低RASi剂量或停用；

除外起始或加量4周内SCr升高30%的患者，否则应继续应用RASi；

低血压或高钾血症不可控制时，可降低RASi剂量或停用。

肾功能不全或透析时应调整用药，原则如下：

肾衰竭时是否需减少药量/延长给药时间，取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例；

透析能否清除药物，透析后是否需要补充给药，取决于药物蛋白结合率及表观分布容积。

CKD4-5期患者降压药物的推荐剂量，如下图所示。