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ARNI的HFpEF适应症和《中国透析患者慢性心力衰竭管理共识》，让更多CKD合并心衰患者获益。心衰与肾病常常相互影响，互相促进，导致患者预后进一步恶化。为进一步规范透析合并心衰的治疗，中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟共同制定的《中国透析患者慢性心力衰竭管理共识》（以下简称《共识》）进入终审阶段。而近日，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的射血分数保留心衰（HFpEF）适应症获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，这为肾病合并心衰的管理，不论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是HFpEF，均带来福音。为此，“医学界”有幸邀医院左力教授和西安医院蒋红利教授，就肾病合并心衰的管理进行分享。1
左力教授：透析合并心衰难管理，ARNI带来一线曙光
1慢性肾脏病（CKD）合并心衰的管理困难重重数据显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9%，并呈持续升高趋势。我国调查显示，超过50%的透析患者死于心脑血管疾病，透析患者一旦合并心衰，危害增加，生存率下降。除了传统的心衰危险因素之外，CKD患者还面临着肾性贫血、高血压、钙磷代谢紊乱、水负荷过重等常见问题，易导致心脏损伤，因此，心衰在这一特殊人群中格外高发。
由于血压的形成与容量关系密切，无尿的透析患者更易患高血压，这也是心衰发生风险增加的重要因素。
透析患者血管壁病变发生迅速，除了内膜增厚、斑块形成，中膜也会发生病变，且目前没有理想的解决方法。透析引起的患者内环境剧烈变化也会给心脏带来不利影响。
2透析患者极易合并心衰，ARNI临床应用带来巨大获益左力教授指出：“透析患者合并心衰以后，相对普通人群治疗更困难。因为发生病变和引起心衰的因素较多，治疗中需要考虑的方面也相应较多。”面对透析患者容易出现的心脏变异问题，左力教授认为虽然可以使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物进行改善，但在血液净化的领域里缺少随机对照试验来验证其长期疗效。而首个ARNI类药物——沙库巴曲缬沙坦是由ARB（缬沙坦）与沙库巴曲以共晶形式构成，不仅可以抑制肾素—血管紧张素系统（RAAS），还有利于针对心衰发病机制改善心脏功能；与此同时，沙库巴曲缬沙坦强效降压、平衡肾血流、延缓肾病受损进展，临床应用ARNI的综合管理结果均显示有效，充分满足CKD患者的治疗需求。3《共识》指导临床价值获肯定左力教授还提及《共识》构建了心衰诊断、危险因素管理、血透（HD）管理、腹透（PD）管理、药物管理及其他管理6方面的管理规范。其药物管理部分除了提到血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、ARB等药物的使用规范，也对ARNI的应用方式、启用时机、综合管理措施等进行了详尽阐述。左力教授采访视频2
蒋红利教授：《共识》应运而生，ARNI地位更上一层楼
1《共识》制定初衷：清除终末期肾脏病（ESRD）患者心衰管理盲区蒋红利教授作为《共识》执笔专家之一，分享了其团队制定该《共识》的初衷：“由于透析间期患者容易出现心慌气短，掩盖了心衰的症状，透析患者的心衰极易被忽略，导致错失治疗机会。在透析合并心衰患者中，HFpEF比例高达50%，也导致心衰的诊断在肾科诊疗中极易被忽略。”蒋红利教授还提到，《年中国心衰指南》对肾小球滤过率（eGFR）60ml/min的心衰患者，诊断以氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞为临界值，但ESRD患者的NT-proBNP值都符合该诊断标准，因此该心衰指南不适用于ESRD患者。鉴于ESRD患者心衰的诊断、预防和管理存在很多误区和盲点，该《共识》应运而生。2预防加治疗管理ESRD合并HFrEF，ARNI优势凸显在心衰患者中，HFrEF是最常见的，蒋红利教授从预防和治疗两方面分享了她对ESRD合并HFrEF的管理经验。从预防角度，控制心衰的危险因素是关键，包括贫血的纠正、血压的纠正，以及充分透析。一旦患者出现了心衰，则通过HD和PD技术进行管理，充分透析能排除患者体内多余水分和中大分子毒素，减少其对心功能的影响。对于血液动力学不稳定的心衰患者，也可以进行心脏再同步化（CRT）治疗。在药物治疗方面，除利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂等经典药物，重磅心衰药物ARNI也获得了《共识》推荐。《共识》还引用了美国心脏病学学会（ACC）心衰专家共识，推荐ARNI作为心衰患者的一线首选用药。蒋红利教授表示：“ARNI既降低RAAS的活性，又提高利钠肽系统活性，能改善心脏重构，在心衰的治疗药物中具有优势。”此外，ARNI与蛋白结合率极高，因此在透析过程中透出率较低，对患者药代动力学影响较小。由于不被透析清除，ARNI在透析过程中也不存在血药浓度下降的顾虑，更适合透析患者使用。3FDA批准ARNI的HFpEF适应症，为患者带来新福音《共识》还建议，对透析合并HFpEF患者，也可考虑采用β受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗。蒋红利教授提到：“最近FDA批准了ARNI的HFpEF适应症，这是个非常好的消息。特别是对患HFpEF比例较高的ESRD患者来说，此前药物选择范围非常小，这无疑为他们带来了福音。”蒋红利教授采访视频3
总结
ARNI的HFpEF适应症获得FDA批准为心衰的治疗提供了新选择，即将发布的《共识》也推荐了ARNI作为治疗透析合并心衰的药物，ARNI在临床应用中的基石地位再次得到巩固。此次ARNI的HFpEF适应症获批与《共识》的发布双剑合璧，进一步规范CKD合并心衰患者的临床管理，共同改善患者预后。专家简介左力教授主任医师/教授，博士生导师专业特长：慢性肾脏病，血液医院肾内科主任中关村肾病血液净化创新联盟理事长《中国血液净化》医院协会血液净化中心管理分会主任委员中国医学装备协会血液净化装备技术委员会主医院学会血液净化分会主委主持国自然、卫健委、北京自然、北京科委等多项临床和基础科研题目，主持或参与多项国际合作研究；近10年发表第一或责任作者SCI论文60多篇，他引逾千次；5年来主编或编译专著四部专家简介蒋红利教授主任医师，博士研究生导师，西安医院副院长中华医学会肾病分会委员陕西省医学会肾脏病分会主任委员陕西省血液净化质量控制中心主任华人医师协会肾脏病分会常委兼秘书长中国康复医学会肾病专业委员医院协会血液净化中心管理分会常委中国非公医协肾脏病透析专业委员会常委以慢性肾脏病为主要研究方向，以肠道微环境和CKD关系为切入点，主持国家自然基金面上项目4项、省部级重点课题及其它科研课题10余项以第一完成人获省政府科技进步奖两项。以第一作者或通信作者发表SCI等论文余篇预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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