2型糖尿病合并慢性肾病，如何进行药物治疗

慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。目前国内外大部分指南根据GFR来进行慢性肾脏病的肾功能分期。2型糖尿病合并慢性肾病时，需要根据患者肾功能选择合适的药物。

药物治疗原则

选药原则：

①有效降糖的同时，不增加低血糖风险；

②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险；

③应综合药代和药效学特点，并兼顾肾功能；

④确保随机血糖5.0mmol/L，以免发生低血糖风险

血糖控制目标：

HbAC可适当放宽控制在7.0%~9.0%，避免低血糖的同时，避免出现代谢异常及感染（当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbAc检测结果可能被低估）。在晚期慢性肾脏病患者,除HbAc外，应同时应监测FPG和PPG，以更全面地了解血糖控制情况。

常用口服降糖药

根据药物药代动力学参数（见表），我们把常用的降糖药物大致分为3类：

肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物：

①格列喹酮：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

②瑞格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

③那格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征

④罗格列酮：半衰期虽然不是很短，但代谢产物无活性，双通道排泄

⑤利格列汀:半衰期虽长，但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄

此类药物可以归纳为「2酮2奈利汀」，不考虑其他因素的情况下，在肾功能的各个阶段均可使用。

对于格列喹酮，尽管下文表中标注为CKD4期慎用，5期禁用，但年《美国综合临床肾脏病学》、年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM-CKD3b~5)患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在CKD~5期全程均可使用。

肾功能对药效影响较小的药物：

该类药物主要为α糖苷酶抑制剂，代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度极低，在血中几乎检测不到，在CKD~3期均可正常使用。

肾功能对药效影响较大的药物：

包括表格中所有剩余的药物，该类药物只能在CKD～2期正常使用，CKD3～5期均需调整剂量或禁用。

表.常用口服降糖药的药代动力学参数

具体的药物选择可以参照下图。

图片来自《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》。