张琪肾小球肾炎蛋白尿血尿辨治四法

一、气阴两虚，清心莲子清补

肾小球肾炎以蛋白尿为主，不伴高血压及肾功能异常，或肾病综合征水肿消退后，尿化验以蛋白尿为主，血浆白蛋白低，临床表现周身乏力，腰酸腰痛，面色?白，头晕心悸，无水肿或有轻度水肿，手足心热，口干咽干，舌质红或舌尖红，苔白，脉象滑或兼有数象。

中医辨证为气阴两虚，兼夹湿热之证，方用清心莲子饮加味。

药物组成：黄芪50g，党参30g，地骨皮20g，麦冬20g，茯苓20g，柴胡15g，黄芩15g，车前子20g，石莲子15g，甘草15g，白花蛇舌草30g，益母草30g，水煎服。

肾小球肾炎初起多属气虚阳虚，日久迁延则转而伤阴，“阳损及阴”形成气阴两伤，治疗一方面要顾及气虚，另一方面要顾及阴虚，本方黄芪、党参皆治气虚之药，地骨皮、麦门冬、石莲子、黄芩、柴胡皆滋阴清热之品。《太平惠民和剂局方》谓“本方治小便白浊，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血，男子五淋气不收敛，阳浮于外，五心烦热”；又谓：“常服清心养神，秘精补虚”。用于治疗肾小球肾炎之蛋白尿取其益气滋阴，清热秘精之效。张老认为本方虽然治疗气阴两虚，然从方中药量则侧重于气虚，因黄芪、党参用量较重（30～50g），在辨证时以气虚为主者适宜用之。

治疗肾小球肾炎，服用本方一个阶段后，有的病人出现咽干口干，食纳减少，舌尖赤，阴伤之现象已露端倪，此时可加滋阴清热之品，减少参芪补气用量，否则坚持原方不变，多出现阴虚症状加重，尿蛋白又复增，临床不少类似情况出现，极应引起注意。伴有血尿者，可加入二蓟、藕节、蒲黄等。凡用本方治疗有效者，尿蛋白消失或明显减少，血浆白蛋白提高，血清胆固醇及甘油三脂下降，病者面色红润，体重增加，脉象转有力，食欲转佳，获得缓解。本方主药为黄芪，据现代药理实验研究证明：黄芪能显著减少尿中蛋白含量，病理组观察也证明黄芪组病变减轻，并认为黄芪这种消除蛋白尿，降低尿素氮、血肌酐等对肾炎的阻抑作用，与黄芪增加代谢，改善全身营养状态有关。本方的应用除对尿蛋白有一定疗效外，在改善体质状态增强体力方面也有明显疗效。除本方外尚有升阳益胃汤、保元汤，方中均重用黄芪，对肾炎的蛋白尿皆有一定效果。但黄芪用量须大方能有效，常用量为40～g。

病案1：郑某，男，42岁，年5月26日初诊。10年前曾患肾小球肾炎经治疗已愈，年2月感冒发烧咽痛，扁桃体肿大，化验尿蛋白+++，潜血+++，医院诊断为慢性肾小球肾炎，用青霉素等治疗发热已退，咽痛好转，但尿常规检测蛋白+++，潜血+++，颗粒管型5～7个/Hp，又用雷公藤多甙治疗2月，尿蛋白仍+++，潜血++～+++，来门诊求治。血压正常，双下肢浮肿，腰酸周身乏力，尿色黄赤，手心发热，咽充血，舌苔白，舌质红，脉象稍数。辨证为气阴两虚夹有湿热，以本方加瞿麦20g，萹蓄20g，双花30g，二蓟各30g，茅根30g，水煎日2次服。连服上方14剂，尿检蛋白++、潜血+，后连续3次复诊，共服上方21剂，尿蛋白-，潜血-，全身较有力，腰痛消失，患者住黑龙江省尚志市，回当地后继以上方加减服药60剂，迄今3月余未见复发，近期疗效尚好。

病案2：林某，男，37岁，黑龙江省泰康市人，年6月10日初诊。慢性肾小球肾炎病史1年余，医院用雷公藤多甙及中药治疗效果不明显。来诊时尿蛋白+++，潜血+，血肌酐μmol/L，尿素氮11.5mmoI/L，二氧化碳结合力20mmol/L，倦怠乏力，腰酸腿软，手足心热，稍有恶心，无明显浮肿，舌质紫苔厚，血压/mmHg。诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功不全，氮质血症期，辨证为气阴两虚夹有血瘀，用本方加桃仁15g，丹参20g，葛根20g，生地20g，大黄7g，水煎日2次服，同时服用降压药物。经3个月治疗服上方60余剂，尿蛋白、潜血转阴，血肌酐75μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，后经数次检查，肾功及尿沉渣均无异常，从而缓解。

二、脾胃虚弱，活用升阳益胃

肾小球肾炎或肾病综合征水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减，药物组成：黄芪30g，党参20g，白术15g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻15g，防风10g，羌活10g，独活10g，白芍15g，生姜15g，红枣3枚，甘草10g。

该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。国内有关单位报道，用祛风药治疗肾炎蛋白尿有效，张琪教授认为风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。

病案3：刘某，男，23岁，年2月12日初诊，住院号0414。2月前因水肿发病，医院检查诊为“肾病综合征”，用强的松治疗20余天，水肿消退，但尿蛋白仍+++，血浆白蛋白21g/L，为求进一步治疗来我院。病人面色?白无华，体重倦怠，饮食无味，大便溏薄，腹胀尿少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为脾胃虚弱，湿邪留恋之证。拟方：黄芪40g，党参20g，白术15g，茯苓15g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，防风15g，泽泻15g，羌活15g，独活15g，柴胡15g，白芍15g，生姜15g，大枣5枚，水煎日2次服。连服上方14剂，病人尿量增多，腹胀明显减轻，大便转正常，食欲增加。继以上方加减服药14剂，体力明显增加，化验尿蛋白+～±，血浆白蛋白28g/L。病情好转，带药出院，1个月后复查尿蛋白转阴，血浆白蛋白恢复正常，病获痊愈。

三、肾气不固，参芪地黄摄精

肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，病人表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，尿清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。辨证属肾气不足，固摄失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加味。药物组成：熟地20g，山萸15g，山药20g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮15g，肉桂7g，附子7g，黄芪30g，党参20g，菟丝子20g，金樱子20g。方中熟地、山萸补益肾阴而摄精气，黄芪、党参补气健脾，山药、茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮清虚热，桂附补命门真火而引火归原，再加金樱子以固摄精气，菟丝子以填肾精。

病案4：于某，女，48岁，年8月30日初诊。慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白+～+++，时轻时重，本年8月份化验肾功，发现血肌酐μmol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白++，血压/90mmHg。病人精神紧张，故来我院门诊就诊。患者自诉腰痛腰酸，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。辨证为脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。以前方加减调补2个月，腰痛腰酸均好转，周身有力，夜尿1～2次，大便正常，尿蛋白±～-，肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定，改为口服本院制剂清心莲子丸巩固治疗。年3月复诊复查，尿蛋白±，血压/80mmHg，血肌酐μmol/L，血尿素氮6.6mmol/L，精神体力均较好，已上班工作1年余。

四、湿毒内蕴，利湿解毒为先

肾小球肾炎日久，水肿消退或无水肿，或轻度浮肿，蛋白仍持续不消失，症见腰酸腰痛，周身困重，尿混浊或尿黄赤，咽痛口苦口干，舌质红，苔白腻，脉滑数，辨证为湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄所致蛋白尿。方用自拟利湿解毒饮，药物组成：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，萹蓄20g，竹叶15g，山药20g，苡仁20g，滑石20g，通草10g，茅根25g，益母草30g，金樱子15g。本方功效清热利湿解毒，用于湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄所致蛋白尿。慢性肾炎日久多夹湿热，湿热不除则蛋白尿不易消除。在应用清利湿热药时，要注意防止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金樱子为固涩之品，在清热利湿药中加入一味固涩之品有通中寓塞之义。如病久气虚者亦可于方中加入黄芪30g，党参20g，扶正与祛邪同时并举；咽痛者可加山豆根20g，重楼30g，玄参15g，麦冬15g。临床观察，有些肾炎患者蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨别湿热证，应从热与湿之比重分析，此方对湿重于热者较佳，如热重于湿，可用加味八正散治疗。总之，慢性肾炎多因脾肺肾功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热，故许多学者认为湿热贯穿于慢性肾病病程的始终是有一定道理的。

病案5：张某，女，52岁，年11月2日初诊。于年10月感冒后发现尿混浊，有泡沫，医院化验尿蛋白++，红细胞20～30个/Hp，用抗生素及中药治疗1月余，病人自觉周身酸重，腰酸腰痛，尿黄混浊，咽痛口干，来我院求治。查舌质红，舌体胖苔白腻，脉滑，尿化验蛋白++，红细胞10～15个/Hp，肾功、血脂、肝功均正常。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎，中医诊断为湿热毒邪蕴结下焦。拟方：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，萹蓄20g，竹叶15g，苡仁20g，滑石20g，茅根30g，益母草30g，山豆根20g，玄参15g，麦冬15g，甘草15g，水煎日2次服。服前方7剂，尿黄浊明显好转，周身觉轻松，唯仍腰酸，咽干。继以前方7剂，尿转淡黄色，咽痛口干均减轻，乏力、腰酸明显，尿化验蛋白+，红细胞5～7个/Hp，脉沉，舌体胖苔薄白。辨证属湿热之邪已去，脾肾两虚症状明显，继以补脾肾，清热利湿之剂治疗月余，尿蛋白转为±，红细胞3～5个/Hp，继以前法调治1个月而愈。

附：张琪肾小球肾炎血尿辨治五法

一、血尿急发，加味八正散清热利水以蠲除

急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等因感染等诱因而出现湿热蕴结证候，症见尿血鲜红，或尿黄赤，尿常规检测以大量红细胞为主，伴咽干口燥，五心烦热，口舌生疮，咽痛，或伴眼睑、颜面及双下肢水肿，腰酸痛，脉滑数，舌质红，苔白干，方用加味八正散治疗。药物组成：白花蛇舌草50g，大黄7.5g，生地20g，萹蓄15g，瞿麦15g，车前子15g，小蓟50g，甘草10g。

本方还适用于泌尿系感染，属湿热蕴结下焦者，证见小便短涩，涓滴而下，小便色赤，或黄赤，腰痛小腹胀，或下坠，尿检白细胞量多，有脓细胞，肉眼血尿，或镜下血尿，属中医热淋、血淋等证。车前、萹蓄、瞿麦、滑石皆具有清热利水通淋之作用；生地黄、茅根、小蓟清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络则出现血尿，热邪蕴结则白细胞增多，可于方中加入清热解毒之白花蛇舌草、银花、公英等。大黄为苦寒泻下药，在本方中取其清热解毒，开瘀利水通淋，宜小量，一般用量5～10g，多用则泻下，少量用时开瘀通淋止痛，对小便涩痛具有卓效，故为方中不可缺少之药。

病案1：王某，男，18岁，年6月8日初诊。患者于10余天前感冒，发热咽痛，2天前出现肉眼血尿，尿血鲜红，如洗肉水样，伴咽痛咽干，口唇疱疹，心烦身热，腰酸腰痛，小腹不适，尿蛋白+++，红细胞满视野，肾功、肝功、血脂均正常，血常规白细胞1.11×/L，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ。肿大，脉滑数，舌质红。诊断：急性肾小球肾炎，中医辨证为下焦湿热证。以前方加双花30g，连翘30g，白茅根30g，水煎日2次服。服前方3剂，肉眼血尿消失，尿转黄赤，咽痛及身热均减轻，尿蛋白++，红细胞50个以上/Hp。继服上方7剂，除仍腰酸腰痛外，余症基本消失，舌质仍红，脉滑无数象，尿蛋白±，红细胞30～40个/Hp。改为清热凉血之剂治疗2周后，尿蛋白消失，红细胞5～10个/Hp，继以益气养阴清热利湿之剂调理月余，尿转正常，诸症消失。随访半年，已病愈上学。

二、瘀热结于下焦，桃黄止血汤效佳

急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等临床见症尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌暗红或舌尖红少津，苔白燥，脉滑数有力，辨证多为热壅下焦，瘀热结滞，血不归经，方用自拟桃黄止血汤。药物组成：大黄7.5g，桃仁20g，小蓟30g，茅根30g，生地20g，侧柏叶20g，山栀子10g，蒲黄15g，桂枝10g。本方主药为桃仁、大黄，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除则血止。此方乃根据桃核承气汤意，除大黄、桃仁泻热逐瘀外，桂枝温通以防寒凝，小蓟、侧柏叶、茅根、生地、山栀诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。本方还适用于急性泌尿系感染，身热小便涩痛灼热，尿急尿频，小腹胀满，大便秘，肉眼血尿，色鲜红，或兼夹有血块，或镜下血尿者。

病案2：庞某，男，10岁，年7月17日初诊。2月前发现尿色异常，尿混浊色赤，医院化验尿蛋白++，红细胞充满，疑诊“急性肾小球肾炎”，用青霉素治疗半月余，尿中红细胞有时15～20个/Hp，有时则充满。来诊时尿色黄赤，小腹满闷不舒，大便秘结，手足心热，舌质红，苔白少津，脉滑数。辨证为瘀热阻于下焦之尿血证，以泄热逐瘀、凉血止血法治疗，拟方：桃仁15g，大黄5g，生地20g，丹皮15g，赤芍15g，贯仲20g，黄芩10g，茜草20g，生草10g，地榆炭20g，水煎服，每日1剂。7月23日复诊，服上方6剂，尿检红细胞10～15个/Hp，蛋白+，尿色转淡，大便通畅，1日1次，小腹满闷症状减轻，仍有手足心热，舌质红苔白，脉滑稍数。上方继服6剂，7月27日复诊，尿检红细胞4～8个/Hp，蛋白-，除手心热外，余无明显症状，仍以前方加藕节20g，侧柏叶15g。7月31日复诊，尿检红细胞1～3个/Hp，尿蛋白-，舌尖红，苔白少津，改用益气养阴清热法以巩固疗效。连服10余剂，诸症消失，尿检皆阴性而告愈。随访半年病情稳定未复发。

三、气阴两虚，用益气养阴摄血合剂

慢性肾小球肾炎以血尿为主者，IgA肾病反复出现血尿迁延不愈，过敏性紫癜肾炎以血尿为主者，辨证重点在于血尿迁延不愈，周身乏力，气短心悸，腰酸膝软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力，属气阴两虚之证，用自拟益气养阴摄血合剂。药物组成：侧柏炭20g，大黄炭10g，阿胶15g，蒲黄炭15g，生地25g，熟地25g，黄芪30g，党参20g，血余炭15g，地榆炭20g，小蓟30g，水煎服。方中用黄芪以补气，二地、阿胶滋阴益气以固摄，诸炭止血标本兼顾，此时见血止血则难使血止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固摄止血之效。当然诸炭类止血相辅相成亦不可忽视，中药方剂之配伍，有主有辅，君臣佐使，非单味药可以解决，张琪教授以此方治疗血尿日久不愈常可获良效。

病案3：杜某，女，12岁，学生。医院儿科住院，据其父代述发病1年余，起始腹痛便血、吐血，腹胀满，经治疗血止，随后出现肉眼血尿，经用激素及止血药，已无肉眼血尿，但镜下血尿满视野，医院诊断为过敏性紫癜肾炎，但镜下血尿反复出现不止，面色?白，眼睑浮肿，腰痛乏力，尿沉渣红细胞满视野，尿蛋白++，脉弦滑，舌淡红，曾用清热止血中药及雷公藤多甙片效果不明显，顽固血尿不止，考虑血尿日久伤阴耗气，气阴两虚，不能固摄，当为此病之本，邪热扰血为标，应标本兼顾，以益气滋阴固摄为主，辅以清热止血之剂。黄芪30g，党参25g，熟地25g，阿胶15g（冲烊化），生地20g，大黄炭10g，侧柏炭20g，蒲黄炭15g，茅根50g，小蓟30g，旱莲草20g，水煎日2次服。本方服6剂后血尿明显减轻，继续服用，中间又有2次尿红细胞满视野，嘱其坚持服药治疗3个月，尿中红细胞2～3个/Hp或-，后随访已痊愈。

四、阴虚内热，知柏地黄加味主治

慢性肾炎血尿、蛋白尿日久不愈，IgA肾病、过敏性紫癜肾炎血尿反复出现，症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，辨证属阴虚内热，气虚固摄无力，用知柏地黄汤加参芪等补肾滋阴益气固摄。药物组成：熟地20g，山萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，龟板20g，地骨皮15g，女贞子20g，旱莲草15g，黄芪20g，党参30g，甘草15g，水煎服。方中以知柏地黄汤加参芪为主，前者滋肾阴降相火，后者益气固摄，蛋白尿属于水谷之精微，补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，具双重作用，加龟板与知母、黄柏配伍，尤能增强滋阴降火之功，对于阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜；女贞子、旱莲草为二至丸，与地骨皮皆为滋阴降火之品，组于一方其效弥彰。

病案4：蒋某，女，53岁，工人，年6月17日初诊。患慢性肾炎1年余，尿蛋白++～+++，红细胞满视野，潜血+++，曾用雷公藤多甙片及清热止血药治疗效果不理想，经介绍求治于张老，症见全身乏力，短气，腰酸痛，下肢无力，后臀部酸痛，脉沉细稍数，舌质红，辨证为肾阴虚，气虚无力固摄之证，宜益气补肾阴固摄之法。拟方：熟地20g，山萸15g，山药15g，丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏15g，黄芪30g，党参30g，龟板20g，血余炭15g，地骨皮15g，女贞子20g，旱莲草20g，侧柏炭20g，水煎日2次服。自本年6月17日初诊至7月20日共服28剂，全身有力，腰酸膝软俱大减，尿检红细胞2～3个/Hp，潜血-，尿蛋白±，脉沉滑，舌转润，从而缓解。

五、阴亏火动迫血妄行，滋阴凉血辅以收敛

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以血尿为主者，或慢性前列腺炎、乳糜尿等，症见头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，或尿色乳白混浊，尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数。辨证属肾阴亏耗，相火妄动，血不能循经而外溢所致。溺血有精孔尿道之别，精孔之血其来自近者出自膀胱，远者来自肾，精道之血必自精宫（精囊）血海而出，多因房劳以致阴虚火动营血妄行。溺孔之血属于泌尿系疾患，精孔之血似属于前列腺、精囊、子宫等疾病。但凡属肾阴亏耗相火妄动者，皆可用此方收异病同治之效。药物组成：生熟地各20g，生山药20g，阿胶15g，白芍15g，龙骨20g，牡蛎20g，海蛸20g，茜草20g，白头翁15g，金樱子15g，龟板20g，水煎服。二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴，芍药养血敛阴，白头翁清热凉血，味苦而涩，凉血中兼有固涩之功，海蛸味涩收敛止血，茜草根性寒凉血止血，金樱子、龙骨、牡蛎收敛固涩。全方作用以滋阴补肾为主，辅以清热止血收敛固涩之品，适用于上述疾病血尿日久不止之证，用之多能收效。

病案5：吴某，女，36岁，年12月1日初诊。乳糜尿3年，小便混浊如米泔水，夹有粘稠血丝，有时尿道涩痛，久治不愈反复发作，近半年加重，有时出现尿蛋白+++，潜血+++，同时倦怠烦热，头昏腰酸，舌质红，苔白腻，脉细数。几次检查尿蛋白++～+++，红细胞满视野。此属肾阴亏损，阴虚内热，精血不能固摄，于本方加大小蓟各20g，服15剂，尿色转清，尿检蛋白++，红细胞10～15个/Hp，再以上方加仙鹤草30g，服药25剂，尿蛋白+，红细胞1～2个/Hp，继以上方调治而愈。本例诊断慢性肾小球肾炎兼乳糜尿，辨证为肾阴亏损，湿热夹血下注失于固摄，用本方滋阴补肾固摄，清热凉血化湿浊而取效。方从张锡纯理血汤化裁，原方治血淋及溺血证之属于热者，用之慢性肾炎乳糜血尿颇效。

版权声明：以上文章均源自《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》年10月，中国中医药出版社出版，张佩青等编著，仅供参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权相关归权利人所有，如有侵权，请联系删除！

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