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慢性肾脏病患者的健康生活方式
毛永辉（主任医师）
医院科主任、中央保健委员会会诊专家，北京医学会肾脏病分会常委、北京市血液净化质量控制中心专家、北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家
慢性肾脏病(CKD)已成为全球 一、合理膳食
1.减少钠盐摄入：高盐饮食不仅可通过增加肾脏和心血管负荷引起动脉血压升高，还可能直接损伤肾脏和心脑血管组织[6]。长期高盐饮食导致肾损害的机制可能是代谢与血流动力学异常改变了肾脏微循环。首先，高钠水平可增加肾小球与肾小管的胶原沉积、间质纤维化和内皮细胞功能障碍[7];其次，血管内皮细胞功能障碍和血管损害使人对钠盐更为敏感，这可能是因为长期高盐饮食使人的盐敏感性改变[8];再次，高盐饮食通过机体水钠超负荷后经神经体液反应，导致肾脏的出球小动脉和入球小动脉的舒缩功能异常，肾动脉阻力增加，肾灌注体积改变，造成肾脏缺血受损，并升高肾小球的毛细血管压，从而使肾动脉的血流动力学异常，导致过多的白蛋白从肾小球基底膜和其他屏障滤过到尿液中而呈现出微量白蛋白尿[9]。
我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6g的推荐，尤其是居住在我国西北、北方和寒冷地区的人群钠盐摄入量明显高于南方[10]。减少钠盐的摄入可使收缩压下降2～8mmHg(1mmHg=0.kPa)。日常生活中食盐主要来源于腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐。蛤贝类、虾米、皮蛋以及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高，应尽量少用上述食品;建议在烹调时尽可能用量具(如盐勺)称量加用的食盐;减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。He等[11]研究发现儿童和青少年如果每日多摄入1g钠盐，每天可增加27g含糖甜饮料的摄入，因为盐的过多摄入容易让人口渴，很多人这时会选择含糖软饮料，因此食盐是诱发肥胖的一个潜在因素。我们所摄入的盐并不仅仅来自正餐的饮食，很多可能来自快餐和罐头、饼干等加工食品。高盐加工食品高热量低营养，长期食用会导致身体营养缺乏和发育异常。
人体内钠主要经肾脏随尿排出，在饮食稳定的情况下，人体每日钠排出和摄入量几乎相等。24h尿钠排泄量能够反映个体每日饮食钠盐的摄入量[12]，正常人排泄量在~mmol/L。CKD患者应定期检测尿钠，同时做好每日每餐饮食记录，在医生的指导下调整饮食结构，选择低钠的食谱。
2.膳食结构：合理膳食应强调饮食结构合理，以达到营养的均衡,包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养素的管理。合理的膳食有助于控制高危因素，减轻或避免其对肾脏的损害。
对于糖尿病患者，高蛋白摄入(超过总热量20%)与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降[13]、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联[14]。因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8~1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6~0.8g[15];由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。
对于高血压患者，通过合理膳食，可使收缩压下降8~14mmHg。具体措施如下：①食用油可选用含维生素E和亚油酸的植物油，如豆油、菜籽油等，每人每日摄入应少于25g;②少吃或不吃肥肉和动物内脏;③其他动物性食品每日也不应超过50~g;④多吃富含维生素和纤维素的新鲜蔬菜和水果，蔬菜每日应摄入至少~g，水果每日应摄入至少g;⑤每周可吃蛋类5个;⑥适量豆制品或鱼类，奶类每日g;⑦其他：主食宜多吃粗粮和杂粮，少吃精制的米和面。
对于高尿酸血症患者，①选择低嘌呤的食物：每日嘌呤摄取应少于~mg。由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。多食用素食为主的碱性食品，如各种蔬菜、水果等，使尿液的pH值升高，有利于尿酸盐的溶解。西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用;②液体摄入量要充足：每日液体摄入总量应达0ml以上，可增加尿酸溶解，预防尿酸肾结石。饮料当以普通开水、淡绿茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免。为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，更适宜[16]。
肥胖患者制定膳食减重计划时，将初始体重减轻目标定为体重的5%~7%较为现实，且可以减轻血脂异常、高血压和糖尿病[17-18]等危险因素。许多类型的膳食可实现轻度的体重减轻[19]，但无论膳食类型如何，膳食的依从性是体重减轻的重要预测因素[20]。因此，建议根据个体患者偏好来制定能量摄入量低于能量消耗量的膳食，而不是侧重于膳食的宏量营养素组成，这有可能提高长期依从性。
二、适量运动
运动产生的能量是能量平衡的组成部分，在肥胖的发病机制及其预防治疗中特别重要。对于中度超重的成人，在饮食控制的基础上联合运动，可能有除体重减轻之外的其他益处。运动能减弱控制饮食引起的肌肉量减少，还可能抵消伴随体重减轻而发生的总能量消耗减少，由此更容易实现能量消耗与热量限制相匹配[21]。体育锻炼和活动对于防止成功减重后反弹很重要。首选包含有氧训练和抗阻训练的多成分运动计划。
高强度运动可形成“运动性肾缺血”，而当运动突然停止后，肾脏供血恢复，还会形成运动缺血的再灌注，这可能会导致肾小球滤过膜通透性增大，产生运动性蛋白尿。但是，规律适量的有氧运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展[22]。因此目前推荐缓和、循序渐进的有氧运动作为健康的运动方式[23]，并且强调在运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化。
FinnDiane研究结果显示，低频率低强度体育锻炼的1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例高于高频率高强度体育锻炼的患者[24]。因此糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。患者每周应至少进行min以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50%~70%)，每周至少运动3d，每周至少安排2次对抗性训练[25]。对于进展至ESRD的糖尿病肾病患者，每周2~3次以上的有氧运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量。但是，应该特别注意的是不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症，也可因过度耗能诱发低血糖。
规律的中等强度的运动可使收缩压下降8~14mmHg。因此，对于合并高血压的CKD患者，建议运动的形式可以根据自己的爱好和身体状况灵活选择，运动的频率大约每周4~5次，每次持续30min左右。运动时应注意量力而行，循序渐进。如果运动过于强烈、时间过长、做过分低头弯腰动作等，很有可能导致头昏头重，甚至脑出血。在进行运动的时候要保持精神放松，不能过度用力，呼吸要自然，不闭气。如果出现弯腰动作，需要注意不能长时间使头低于心脏的位置，运动应与休息交替进行，避免感到疲劳。
三、戒烟限酒
吸烟不仅会导致血压升高，并且会增加心脑血管病的并发症。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素[26]，戒烟或减少吸烟的量是预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。CKD的发生与吸烟相关[27]。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复吸率也很高。因此，应通过健康宣教及督促使患者戒烟，同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸[28]。但应当注意是，当人们戒烟时极常出现体重增加(体重平均增加4~5kg)，这被认为至少部分是由尼古丁戒断介导的[29]，因此建议对所有准备戒烟的患者推荐运动计划和减少热量摄入[30]。
限制饮酒可使升高的血压下降2~4mmHg。有研究发现饮酒80g/d，超过10年以上，即可促发高血压、动脉硬化。乙醇可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，导致体内尿酸升高。所有人都应该限制性饮酒。饮酒时间可依人体的生物节律特点而定，体内的各种酶一般在下午活性较高，因此在晚餐时适量饮酒对身体的损伤较轻。饮酒方式为少量慢饮比较适宜，忌边饮酒边吸烟，这样会加重对身体的损害。在饮酒之前吃些食物或饮酒时摄入富含蛋白质的食物以及新鲜蔬菜，可延缓酒精的吸收，保护胃黏膜[31]。
四、心理平衡
精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可造成大脑皮层的兴奋和抑制功能失调至中枢功能紊乱，导致持久的缩血管神经占优势，引起全身小动脉收缩，血压升高。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。美国糖尿病学会在糖尿病指南中强调心理健康是糖尿病管理的一部分，心理状态的评估应始终贯穿于糖尿病的治疗中。尽管尝试确定与肥胖相关的特定人格类型尚未成功，但已有证据表明肥胖发生过程中心理因素很重要。应采取各种措施帮助CKD患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态的心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导和治疗。指导患者加强自我修养，训练自我控制能力，保持乐观情绪及良好的心理状态，消除社会心理紧张刺激;注意劳逸结合;多参加社交活动;培养个人爱好以保持心理平衡。
五、良好睡眠
睡眠时间异常可能增加冠心病[32]、高血压[33]、2型糖尿病[34]和肥胖[35]的发病风险及全因死亡率。良好的睡眠质量和适宜的睡眠时间是一种健康的生活方式。睡眠时间异常可改变人体的生物节律，通过过度激活RAAS系统[36]及交感神经系统[37]，导致人体激素平衡紊乱。美国国家健康与营养调查发现，睡眠时间异常会增加CKD的发生或轻度肾功能损伤的风险[38]。国内研究发现，中年人群中短睡眠时间与CKD之间有显著的统计学关联[39]。医院推荐成人的每晚睡眠时间为7~8h[40]。
世界卫生组织估计，提倡健康的生活方式，每年可拯救数百万的生命。总之，以合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡等为基石的健康生活方式，可降低高血压、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等疾病的患病率，直接或间接的保护肾脏，是对肾脏有益的健康的生活方式。
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