多数多发性骨髓瘤（MM）患者起病缓慢，早期表现复杂多样，一些患者以腰背部疼痛、贫血、肾功能不全为首发表现。临床医生接诊这类患者时，很容易误诊为单纯肾脏疾病。专栏中（这个肿瘤，误诊率高达69%！）曾介绍过MM的鉴别，今天这篇我们来看看如何与肾脏病相鉴别，以及当并发肾损害时要如何处理。
作者丨赵海丰
审核丨医院血液科科主任
来源丨医学界肿瘤频道
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种以骨髓中积聚单克隆浆细胞为特征的恶性肿瘤，是血液系统第二位常见恶性肿瘤。
MM临床表现为贫血、骨痛和溶骨性破坏、肾功能损害（RI）、反复感染等。大多数MM患者起病缓慢，早期表现复杂多样。一些患者以腰背部疼痛、贫血、肾功能不全为首发表现，会前往肾内科就诊。临床医生接诊这类患者时，很容易误诊为单纯肾脏疾病。
以笔者碰到的这样一位患者为例，我们看看为何MM容易误诊为单纯的肾脏疾病，以及鉴别方式和后续的处理。
病例
患者杨某，女，63岁，主因“恶心、呕吐1周”医院。查血常规：Hg84g/l；肾功能：肌酐umol/l；血尿免疫固定电泳：λ轻链阳性。考虑为：肾功能不全，轻链病，予以血液透析为主的对症支持治疗。
由于该患者血免疫固定电泳λ轻链阳性，伴有贫血和肾功能不全，考虑MM的可能，为进一步诊治收入我科。为此完善骨髓形态、流式、活检、染色体及FISH等检查，最后明确诊断为多发性骨髓瘤，λ轻链型。
予以硼替佐米为主的BD方案化疗，具体剂量为：硼替佐米2.3mgd1，4，8，11，地塞米松40mgd1，4，8，11，同时予以血液透析治疗。
2周期BD方案化疗联合8次血液透析治疗后，MM本病完全缓解（CR），肾功能恢复正常，取得满意的疗效。
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为何MM患者容易并发肾损害？
MM患者的RI主要由单克隆轻链在肾小球基底膜和（或）肾小管上的毒性作用引起。当轻链的产生超过了肾小管细胞的吞噬以及分解肾小球滤过的游离轻链的能力时，管型肾病就发生了。MM患者最常见的肾损伤形式就是管型肾病，引发急性肾损伤。
过量的轻链与尿调解蛋白在远端肾单位形成聚合物和管型，导致肾小管梗阻并伴随炎症发生。高钙血症、脱水、肾毒性药物（氨基苷类抗生素和（或）非甾体类抗炎药），以及对比剂可通过加重轻链的毒性作用导致肾损伤或加剧已存在的肾损伤。
MM患者还可表现出其他的肾脏病理改变，包括单克隆免疫球蛋白沉积病、淀粉样变性，以及罕见的如肾脏被骨髓瘤细胞浸润等。
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肾功能不全是MM第二大死因
肾损害是MM最常见的并发症之一，临床上约20%~50%的MM患者会发生RI，患者常以蛋白尿或肾功能不全为首发表现而就诊于肾脏科。IMWG修订后的诊断标准将MM相关RI定义为MM引起的血肌酐＞2mg/dL或肌酐清除率≤40ml/min。
急、慢性肾功能不全是骨髓瘤患者仅次于感染的重要死因。在传统化疗的年代，MM相关肾损害患者的中位生存期大约是2年。尽管新型抗骨髓瘤药物的应用使合并肾损害的MM患者的生存率有了可观的提升，但严重的肾损害仍与早期死亡风险升高相关。
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当MM并发肾损害时，要三段式处理
■针对骨髓瘤本身的治疗
积极减少轻链水平是肾功能恢复的一项措施。为降低有毒性的血清游离轻链的载量，改善肾功能，应在确诊后立即开始系统的抗骨髓瘤治疗。
近年来对MM肾损害抗肿瘤治疗主要应用硼替佐米、沙利度胺、来那度胺。硼替佐米是一种蛋白酶抑制剂，主要通过抑制NF-KB，MAPK通路，削弱IL-6依赖性细胞生长，促进凋亡，抗血管形成等机制治疗MM。
硼替佐米的代谢与肌酐清除无关，没有肾脏毒性。此外硼替佐米不但能快速降低有毒的单克隆轻链，而且能减少NF-κB介导的肾小管炎症。可以说，以硼替佐米为基础的治疗措施是骨髓瘤肾衰竭的最优治疗方案。
沙利度胺通过抑制血管新生，抑制TNF-α和整合素的合成，促进凋亡等机制发挥抗肿瘤作用。它通过肝脏代谢，不通过肾代谢，不需减少使用剂量。
但来那度胺通过肾脏代谢，为避免血液毒性，需根据肌酐清除情况减量使用。
高剂量化疗联合自体干细胞移植也是新发多发性骨髓瘤适合移植的患者的治疗选择之一，甚至在需要透析的患者中也适用。
■针对骨髓瘤的一般支持治疗
对怀疑MM导致RI的患者，都必需给予充分的支持治疗。在抗骨髓瘤治疗开始阶段，应给予大量液体摄入（≥3L/d），尤其是因高钙血症导致脱水的患者。期间，严密监测所有患者、特别是合并有充血性心衰患者的液体平衡。
碱化尿液在逆转骨髓瘤RI方面似乎没有优势。双磷酸盐类药物可降低高钙血症患者的血钙水平，但帕米磷酸二钠和唑来磷酸都不可用于伴有严重肾损害（CrCl＜30mL/min）的患者。
MM肾损害患者强烈建议避免使用肾毒性药物，例如氨基糖苷类抗生素和造影剂等。如果非绝对需要应避免使用碘化造影剂。
可用别嘌林醇纠正高尿酸血症；补充血容量来维持尿量稳定，避免使用袢利尿药，避免尿量减少；当发生酸中毒时可予以碱化。
感染可能诱发急性肾功能衰竭的发作，从而加重慢性肾功能衰竭，因此有学者认为MM患者应预防性应用抗生素。
■肾脏替代治疗
高截留量滤器能清除相对分子质量＜50×的物质，动物及体外实验证实，高截留量血液透析（HCO-HD）能清除不同类型的游离轻链。现有数据也支持对骨髓瘤管型肾病引起的急性RI患者使用高截留量血液透析，以提高疗效。当然，对需要透析的患者，治疗目的应该是脱离透析。
对确诊有急性肾损害或强烈怀疑有轻链导致的管型肾病的患者，在无法使用高截留量血液透析时，血浆置换可能获益，但血浆置换对伴RI的MM患者肾功能的恢复仍有争议。
MM患者是否可行肾移植尚存有争议，因为MM若复发可能继续影响肾脏功能。
科室及专家简介
医院血液科创建于年，是集医疗、教学、科研、临床转化医学医院专业学科；现为国家药物临床研究基地、造血干细胞移植中心、天津医科大学博士及硕士研究生培养点，牵头及参与10余项国际、国内多中心临床研究。
血液科收治患者覆盖所有血液疾病谱，年门诊量及出入院病例数医院前列；在干细胞移植技术及血液肿瘤的研究方面处于国内领先水平，诊疗模式与国际先进水平接轨；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等血液系统恶性疾病为重点病种，建立并完善各类血液系统肿瘤的分层治疗体系，开展血液系统良恶性疾病的造血干细胞移植，同时与儿童肿瘤科合作，成功开展儿童实体瘤造血干细胞移植治疗，取得较好疗效。
赵海丰，副主任医师，副教授，医学博士，博士后，硕士研究生导师。博士毕业于中国医学科学院北京协和医学院天津血医院，年美国NewJersey医学院从事博士后研究工作。年美国M.D.Anderson肿瘤中心访问学者。医院新世纪创新型人才，天津市“”创新型人才工程第二层次人才。擅长恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病，各种贫血及出凝血疾病（ITP）的诊断和治疗，强调化疗、靶向治疗、造血干细胞移植及中医中药等综合性治疗和个体化治疗。科研主要从事表观遗传学在淋巴瘤和ITP发病机制中的研究。参与国家公益性行业科研专项、国家自然科学基金等多项课题研究，目前主持国家自然科学基金2项，autoimmunity,platelets,BMCVeterinaryResearch等SCI杂志审稿人，在国内外杂志发表论文30余篇，其中以第一作者/通讯作者发表SCI文章17篇，累计IF50分。
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