编者按：IgA肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，其临床和病理表现呈多样性：临床上可以从无症状血尿到迅速进展的肾小球肾炎或肾病综合征，部分有低补体血症，且与预后相关；病理上多种肾小球损伤均可存在。这些特点给IgA肾病患者临床治疗方案的选择和制定带来了一定的难度。在年11月23日—25日召开的湖北省医学会肾脏病学分会年年会上，医院肾内科李雪梅教授就IgA肾病的免疫治疗，分享了研究进展和经验。
李雪梅教授IgA肾病患者的预后预测指标
医院例IgA肾病患者累积生存率的分析结果显示，在这些患者中，24h尿蛋白≥3g、血肌酐水平≥μmol/L以及有高血压和肉眼血尿的患者生存率较低。年D’Amico等对既往20年23篇相关文献进行分析后发现，肾活检时肾功能不全、严重蛋白尿、高血压是临床较可靠的预后指标，其中随访期间的蛋白尿是更强的预测指标。年乐伟波等报告的例IgA肾病患者分析也表明，肾活检时尿蛋白1g/24h、血压/90mmHg、eGFR60ml/(min·1.73m2)是肾脏预后的独立危险因素；随访平均尿蛋白1g/24h者进入终点事件的风险是尿蛋白1g/24h者的9.8倍，随访平均动脉压与肾脏长期预后之间也存在极为显著的相关性。
综合以上研究和文献，李教授指出，IgA肾病患者预后的强预测指标包括：血肌酐升高、严重蛋白尿、高血压、广泛和（或）节段性肾小球硬化和（或）显著小管间质损伤、肾小球和小管间质损伤高评分或Ⅳ型和Ⅴ型损伤；中等预后预测指标包括：血管性高血压、显著毛细血管外增生。从病理因素来看，李教授结合医院医院的相关研究并与牛津研究进行比较后得出，在牛津分型指标中，仅肾小管萎缩/间质纤维化为影响肾脏预后的独立危险因素。
IgA肾病疾病活动的监测指标
李教授指出，在IgA肾病患者的治疗过程中，要尽早、正确识别急性活动性病变，这对于及时控制疾病进展十分重要。
判断IgA肾病病情活动的临床指标有：进行性加重的血尿、蛋白尿、血压增高、肾功能减退。在实验室指标中，尿IL-6增多与系膜细胞增殖、小管间质损害密切相关，尿足细胞、尿CD44、尿细胞因子如TGF-β1、col-Ⅳ等的动态变化与IgA肾病病情活动的关系正在研究中。李教授强调，“病理指标是判断IgA肾病病情活动的金指标，包括系膜细胞增生、毛细血管内增生、细胞性新月体、毛细血管袢纤维素样坏死、间质炎性细胞浸润和水肿、足细胞脱落或缺失等。”因此，活检与重复活检非常重要。
IgA肾病患者的免疫治疗
李教授首先强调，免疫损伤是IgA肾病的致病机理，因此免疫抑制是治疗IgA肾病的基本。IgA肾病患者用药的关键是个体化，要与时俱进。
纵观近30年的治疗进展，静脉或口服激素治疗在降低蛋白排泄率、预防血肌酐水平升高等方面有显著效果；激素与细胞毒性药物联合治疗可明显改善进展性IgA肾病患者的肾脏生存率，还可明显降低蛋白尿排泄。
李教授指出，恰当而安全地使用免疫抑制剂有可能改善IgA肾病患者预后。在上述医院的研究中，激素和免疫抑制剂的使用率高达65%和82%，平均随访39个月个月时，终末期肾病的发生率仅为2.8%。
在免疫抑制剂中，环磷酰胺（CTX）是首选药物。另外，吗替麦考酚酯（MMF）也可应用，神经钙调素抑制剂（环孢霉素A、FK）、雷公藤、羟氯喹、依木兰也是可选免疫抑制剂。在应用免疫抑制剂的过程中，要注意监测血白细胞总数和分类，观察变化趋势，必要时可停用2周，注意预防感染。
李教授总结到，激素是控制蛋白尿的不二选择，免疫抑制剂则是对抗病理损伤的利器。在肾功能正常的情况下：
（1）尿蛋白1g/d时，IgA肾病Ⅱ级患者可暂时观察，Ⅲ级患者可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；
（2）尿蛋白1~3.5g/d时，IgA肾病Ⅱ级患者可用少量激素控制尿蛋白，Ⅲ级患者用半量激素+免疫抑制剂；
（3）尿蛋白3.5g/d时，Ⅱ级患者应用足量激素控制尿蛋白，Ⅲ级患者用足量激素+免疫抑制剂；
（4）Ⅳ级患者需用足量激素+免疫抑制剂。
需要注意的是，在治疗IgA肾病患者时，要兼顾代谢性异常，包括代谢综合征、高脂血症、高尿酸血症、高血压等。
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