医院专栏十张崭崭谈肾脏病

编者按：肾脏病是一种常见病和多发病，人群中慢性肾脏病患病率超过10%。而且此类疾病难治愈、易复发，所以面对肾脏病最好还是做好预防。下面我医院肾病科副主任张崭崭一起来了解一番。

张崭崭，医院肾病科副主任，副主任医师，山东中医药学会肾脏病专业委员会委员。年在《膏方的理论、应用与制作工艺培训班暨首届五运六气峄山论坛》学习班学习；年作为山东省省级中医药师承学术继承人，圆满地完成了省级中医药师承培训班3年的学习任务，并顺利结业；年在医院（北京医院）肾脏病科进修1年；医院参加由中国医医院医院主办的《医院-医院肾脏病论坛暨第十七届协和肾脏病临床诊治学习班》；年在医院卫生部腹膜透析培训示范中心（上海交通大学医学院尿毒症诊治中心）主办的《腹膜透析基础与临床学习班》学习；医院参加医院-医院肾脏病论坛暨第十九届协和肾脏病临床诊治学习班。

擅长规范地运用中西医结合方法诊疗肾脏病科各种常见病、多发病、疑难病及急危重症，并取得显著疗效；尤其对急性和慢性肾衰竭、尿酸性肾病、肾病综合征、高血压肾损害、糖尿病肾病、急性和慢性肾炎综合征、急性和慢性间质性肾炎、尿路结石、尿路感染、多囊肾病、Fabry病、过敏性紫癜性肾炎、系统性血管炎肾损害、狼疮肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、肾小管酸中毒等有丰富的诊疗经验。对尿毒症腹膜透析及并发症有比较丰富的经验。

专家说：

由于慢性肾功能衰竭患者多出现水、电解质及酸碱紊乱，同时有多脏器功能受损，尤其是心、肺及脑的并发症居多，多数患者出现急慢性心衰、心脏射血分数下降、心脏缺血、心律失常包括房早房颤、室早室颤、窦性心动过速及窦性心动过缓等；肺内感染及肺水肿；脑血管意外包括脑出血致脑疝、脑梗死；电解质紊乱高钾高磷低钙，尤其是高钾血症可致患者心跳骤停，出现死亡，在治疗上需要注意：

1、要延缓或逆转早期慢性肾衰竭的进展，做好一级预防和二级预防。对已有的肾脏疾患或可能引起肾衰竭的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰竭的发生，称为一级预防。对轻中度慢性肾衰竭及时治疗，延缓停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防止尿毒症的发生，称为二级预防。二级预防要做到：（1）坚持病因治疗；（2）避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素；（3）阻止肾单位损害的进展，要严格控制高血压在~/75~80mmHg以下，严格控制血糖，控制蛋白尿0.3g/d，饮食方面应当低蛋白低磷饮食，其他的应积极纠正贫血，减少尿毒症毒素蓄积。

2、早、中期慢性肾衰竭的治疗措施:（1）营养方面：蛋白质0.6~0.8g/kg.d，磷~mg/d，要摄入足量的热卡，一般为30~35kcal/kg/d;（2）纠正酸中毒和水电解质紊乱：纠酸可予碳酸氢钠口服或静滴；（3）高钾的治疗：碳酸氢钠纠正酸中毒，袢利尿剂，应用葡萄糖胰岛素输入，口服聚苯乙烯磺酸钠；（4）贫血：EPO,蔗糖铁；（5）低钙高磷和肾性骨病：予磷结合剂碳酸钙、司维拉姆等，骨化三醇等。（6）注意防治感染：抗生素剂量要根据药代动力学进行调整。

尿酸性肾病：

尿酸性肾病是指高尿酸血症和（或）高尿酸尿症可使尿酸在肾组织沉积所导致的肾损害，分为急性尿酸性肾病，慢性尿酸性肾病，尿酸结石。临床表现主要有肾小管间质损害、肾结石，部分患者可有痛风。急性尿酸性肾病可表现为少尿性肾衰竭，是由短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管，阻塞肾小管所致。慢性尿酸性肾病主要表现为间质性肾损害，肾小管浓缩功能及肾小球功能均可受损；是由尿酸结晶体主要在远端集合管和肾间质，尤其是在肾髓质和乳头区沉积所致；痛风石可在皮髓交接处及髓质深部沉积，同时可伴有肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。同时，肾功能减退患者多有尿酸升高。伴随其他肾脏疾病出现的高尿酸血症，则需要进行肾活检以明确诊断。治疗上需要迅速解决患者疼痛，防止痛风石和关节损伤，保护肾功能。运用中药口服、中药塌渍等即可获得良好疗效。

医院肾病科在治疗肾脏疾病方面，能够充分发挥中医特色，弥补西医治疗的不足。《素问》指出：“平治于权衡，去宛陈莝......开鬼门，洁净府”是水肿的治疗原则。上半身肿甚重在发汗，下半身肿甚重在利尿，合并瘀血的并以活血祛瘀。《景岳全书.肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖肾为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。故治疗水肿应着重调理肺脾肾三脏的功能。

医院肾病科在中医方面可熟练规范地运用中医理论，依从中医的整体观念，结合中医治水十法：①利尿法②发汗法③逐水法④燥湿法⑤清热利水法⑥疏肝理气法⑦活血祛瘀法⑧健脾益气法⑨温阳利水法⑩育阴利水法。同时结合中药四气五味归经：四气即寒热温凉四种不同的药性；五味即酸苦甘辛咸五种药材滋味，酸收、苦坚、甘补、辛散、咸软；归经即每种药物进入机体对某脏腑的病变其作用是有特殊性的，这种特殊性就叫归经。通过对中医治水十法和中药四气五味归经合理地结合对患者进行辨证论治，在达到最佳疗效的同时，能够最大程度地减少激素及免疫抑制剂对患者的副作用。

除此之外，医院肾病科中医药治疗方式还有中药汤剂口服、中药膏方口服、中药颗粒口服、中药灌肠、中药塌渍、中药熏蒸、中药足浴、中药封包、中药离子透药疗法、穴位敷贴、艾灸、耳穴压豆等10余种。其中中药灌肠、中药膏方、中药塌渍、中药熏蒸更是医院肾病科治疗肾脏病特色疗法的亮点。

中药灌肠其原理是采用中药吸附患者体内毒素，借助排便达到降低血肌酐及尿素氮，保护肾功能，缓解患者病情的目的，尤其适用于肾功能衰竭患者。

中药膏方是以中医理论为指导，辨证论治为基础，强身与治疗疾相结合，作用明显、服用方便的中医特有的剂型。膏方由中药饮片、细料药、胶类、糖类及黄酒五部分组成。由于肾脏病多为慢性病，多有水肿，最终可致五脏六腑虚损，故需要根据患者的主病主证、次病次证、兼病兼证等，运用整体观念辨明阴阳表里寒热虚实，按照君臣佐使的配伍原则组成方剂。中药饮片是膏方的主体部分，是医生通过望闻问切的详细辨证分析后，根据患者体质的不同与病情的需要，所给出处方的药物部分。

其实肾衰所致水肿多为本虚标实：虚则或阴虚、阳虚、阴阳俱虚，实则或痰湿水饮、气滞血瘀，细料药可体现膏方补益虚损的功效，大部分可在收膏时直接加入，补虚的同时加强去标的功效。胶类应根据患者虚损的类型进行选择。糖类也应根据辨证需要进行选择，尤其对于糖尿病患者。黄酒不仅可以解除各种药胶的腥膻味，而且可加强药物在体内的运化吸收作用。通过对不同病人进行不同的辨证论证，实现膏方组方的最优组合，对病人进行个体化治疗，达到最好疗效。

中药塌渍疗法，它其实是利用中药归经的特点，使药物直接作用于病所，达到治疗疾病的目的。

中药熏蒸疗法是通过熏蒸机与中药相结合，使患者通过发汗、活血祛瘀达到排水排毒目的的治疗方式。截止目前，有多名CKD5期尿毒症的患者经过以上治疗，延迟了透析治疗，生活质量良好。

此外，肾病患者在饮食上一定要注意，由于其肾脏排水排毒功能下降，所以患者尤其要注意控制液体入量、低盐低磷优质蛋白饮食、肾病综合征患者要低脂肪饮食，糖尿病患者要遵循糖尿病饮食。

①低盐饮食质每天食盐不超过2克；禁止腌制品、火腿、香肠、虾米等。我们可以巧用瓶盖限盐，比如一个啤酒瓶盖=3克盐，牙膏瓶盖=2克盐。

②低脂肪饮食每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥肉，猪油及含脂肪多的点心；低胆固醇饮食，胆固醇每日限制在mg内，可适当选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸭肉、草鱼、鲫鱼、大黄鱼、海蜇头、豆制品等含胆固醇低的食物。对含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、脑、鱼子、蟹黄等少用，宜用植物油。

优质蛋白质指的是含有必须氨基酸的种类、数量多，营养价值高、易吸收的蛋白质，包括动物性食品如鱼、瘦肉、奶、蛋，以鱼类蛋白质最好；植物蛋白如大豆、芝麻、葵花子中的蛋白质，以大豆蛋白质最好。

对于肾病患者来着一定要注意饮食，坚持治疗，因为慢性肾脏病患者发展至终末期肾病尿毒症的几率是非常大的，当患者出现不可控制的高血压、心衰、胃肠道症状及水电解质酸碱平衡紊乱时，需要血液净化治疗。所以慢性肾脏病前期需要采取一切措施进行保肾治疗。

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