目的:
结合基因型检测及治疗药物监测，为患者提供合理的治疗方案。
方法:
临床药师通过参与1例儿童肾病综合征患者的治疗过程，分析住院前期药效不佳的原因，结合他克莫司基因检测结果，提示临床医师调整适宜给药剂量，或通过合并用药的方式提升血药浓度。建议监测他克莫司的血药浓度，合理使用免疫抑制药。
结果与结论:
患者他克莫司浓度迅速达标且病情好转出院。在临床上，可结合患者疾病、用药、基因型等因素，结合利用药物相互作用提升他克莫司血药浓度，节省患者开支，并充分运用治疗药物监测等手段，提高药物治疗的有效性和安全性。
原发性肾病综合征（INS）的常见病理类型有微小病变、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎，不同病理类型患者的治疗和预后不尽相同。
目前，糖皮质激素是治疗INS的一线用药，但对于激素依赖或激素抵抗的INS患者，则需使用免疫抑制药治疗。他克莫司体内过程个体差异大，治疗窗窄5～10ng·mL^-1。由于细胞色素PA5（CYP3A5）的基因多态性对他克莫司的血药浓度具有显著影响，世界各国均发布了基于药物基因组学的他克莫司用药指南。
本文通过分析1例肾病综合征患儿住院治疗过程中使用免疫抑制药（环孢素、他克莫司）的用药策略以及对于该药治疗药物监测的过程，为合理性用药提供借鉴，提高肾病综合征患者应用免疫抑制药的有效性和安全性。
1病例资料
1.1主要症状
患儿，男，7岁，汉族，体重22.5kg，慢性病程，于-07-27主因“间断浮肿、蛋白尿1年10个月余”入院。
年10月，患儿病初表现为水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症为临床特征，诊断为肾病综合征，口服激素3周后尿蛋白转阴；病程中共复发6次，均为上呼吸道感染或激素减量过程中复发，尿蛋白最长转阴时间约2个月，最近一次复发为3月余前上呼吸道感染后出现，入住我院多次治疗。在疾病发展过程中，起初给予激素治疗可使尿蛋白转阴，而后予足量激素4周以上尿蛋白未转阴，目前已转为激素耐药性疾病。患儿自幼易感冒。于年11月，曾因房医院治疗，现已痊愈。
1.2主要化验指标
入院后（/07/27）
血常规示：
白细胞（WBC）12.12×10^9·L^-1，血红蛋白（HGB）g·L^-1，血小板（PLT）2.93×10^9·L^-1，中性粒细胞比率（NE％）86.5％，淋巴细胞百分比（LY％）12％，C反应蛋白（CRP）6mg·L^-1，降钙素原（PCT）0.14ng·mL^-1；
血生化示：
谷丙转氨酶（ALT）6U·L^-1，白蛋白（ALB）14.1ｇ·L-1，肌酸酐（CRＥA）36.7μmol·L^-1，尿酸（UA）μmol·L^-1；
凝血功能大致正常；尿常规示：蛋白质4+，红细胞2+；
肾早损示：
尿微量白蛋白（MA）ｍｇ·L^-1，尿转铁蛋白（TRU）ｍｇ·L^-1，NAG酶（NAG）57Ｕ·L^-1，尿α-1微球蛋白（A1M）36.6mg·L^-1；尿蛋白／肌酸酐3.07；
免疫球蛋白G（IgG）、IgA、IgM、C4均正常；免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）14.9pg·ｍL-1，25-OH-维生素D（25-OH-VitD）7.83nmol·L^-1；肺炎支原体IgM、IgG抗体阴性；总IgE.2KU·L^-1；泌尿系超声：双肾弥漫性病变。
1.3主要诊断
入院诊断为肾病综合征，原发性，单纯型，继发激素耐药，病理为肾小球微小病变。
2主要诊断与用药过程
2.1主要查体症状
于-07-27：库欣貌，咽不红，双侧扁桃体Ⅰ度，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，肠鸣音4次／分，肝脾肋下未及。神经系统查体无特殊。既往的辅助检查：左肾静脉超声（-10-15）示：双肾静脉于腹主动脉前：0.17cm，近肾门处：0.54cm，胡桃夹（+）。肾穿结果（-07-27）示：肾小球微小病变。
2.2用药过程
从-10-16起，口服泼尼松25mg，bid；于年8月，换为醋酸泼尼松龙27.5mg，qd，口服；于年12月，换为甲泼尼龙20mg，qd，口服；于-05-27，换为醋酸泼尼松60mg，qd，口服，并于-07-28，减量至45mg，qd，口服至今。曾予以甲泼尼龙冲击治疗（2次）和环磷酰胺冲击治疗（CTX冲击）2次（2次均为0.3g）。
于-02-17起，口服环孢素（0.6mL，bid转为0.5mL，bid）尿蛋白可转阴，后病情反复。年2月，因环孢素药物不良反应（易感染）停用环孢素。
-02—-07-09的治疗方案：醋酸泼尼松60mg，qd。患儿自发病以来，上感频繁，每次上感后均出现尿蛋白波动。
于-07-10，患儿完善肾穿检查，病理回报示：肾小球微小病变。于7月15日，医师加用他克莫司1.5mg，bid，口服。用药3d后，尿蛋白仍为3+，检测血药浓度为3.3ng·mL^-1，未达到目标浓度。
药师推测难以达到目标浓度的原因可能是由于患儿CYP3A5基因型并非为慢代谢型，故推荐进行基因检测。经检测，患者CYP3A5基因型为*1／*3，患儿携带1个功能性等位基因和1个非功能性等位基因，即给予同样剂量的他克莫司，可能获得较低的他克莫司浓度，降低达到其目标血药浓度的可能性。
临床药师根据临床药物基因组学实施联盟（CPIC）的指南推荐，结合基因型检测结果，建议如下：建议适当提高该患儿的他克莫司给药浓度为推荐浓度的1.5～2.0倍，整体的起始浓度不应该超过0.3mg·kg^-1·ｄ^-1，并且嘱患儿固定他克莫司服用时间，餐后服用尤其是高脂饮食（如牛奶送服药物）可能导致吸收不完全。
定期结合治疗药物监测（TDM）检测血药浓度，根据血药浓度动态调整他克莫司剂量，并密切北京看白癜风哪家医院比较好白癜风初期症状表现
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