北京荨麻疹医院专家 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/慢性肾脏病有两种分类方法，年中华医学会肾脏病学分会提出慢性肾衰竭的分期方法，我国的分类方法根据肾功能受损的不同程度分为四个阶段,简称CRF分期。年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组(KDOQI)即提出慢性肾脏病定义及分期标准，专家组对慢性肾脏病分期方法的建议按肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，简称CKD分期[1]。临床医师诊断时两种方法都会使用，而编码时国际疾病编码库临床版里仅有CKD分期方法。当医师用CRF分类法诊断时，编码员可能由于不能找到相对应的编码而编错码。从而影响到DRGs分组，医院和科室绩效和收入。
慢性肾脏病(CKD)的定义及分期
定义：是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。
（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；
（2）GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。
阶段
描述
肾小球滤过率（GFR）
危险性增加
慢性肾脏病的危险因素（如糖尿病、高血压、家族史、高龄等）
90以上
1
肾脏损伤（尿中出现蛋白）而滤过率正常
90以上
2
肾脏损伤，滤过率轻度下降
60至89
3
滤过率中度下降
30至59
4
滤过率重度下降
15至29
5
肾衰竭（需要透析或肾移植）
15以下
↑慢性肾脏病的分期，国际肾脏病基金会肾脏疾病转归质量（NKF-K/DOQI）慢性肾脏疾病临床行为指南。
我国CRF分期肌酐清除率、血肌酐说明
肾功能代偿期50-80ml/min-mol/L1.6-2.0mg/dl大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20--.1-5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10--.1-7.9大致相当于CKD4期尿毒症期.0大致相当于CKD5期
编码员应在熟悉慢性肾脏病的定义及两种分期的标准的前提下，根据两种分类方法的对应关系再进行正确编码。
本文对医院住院病案首页数据所有慢性肾脏病5份病例进行了统计，在进行疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)评价时，编码员对慢性肾脏病的编码正确与否会对最终评价结果造成影响[2]
通医院住院病案首页数据病案信息管理系统的综合信息检索模块检索出年1月1日-年12月31日的主要诊断为慢性肾脏病，ICD-10国家临床版1.1编码为N18.-N18.的病例5份，对DRGs绩效分析系统的病例组合系统运算，得出每例患者的疾病诊断的DRGs分组、相对权重(RW)、科室DRGs工作总量(CM)、科室病例组合指数(CMI)。
计算方法
(1)RW:反应DRGs组疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。计算依据为疾病组占用资源情况(疾病组的平均费用)，即RW相对权重=该DRG组疾病的平均费用/所有个案的平均费用。
(2)CM:反应医疗工作的总量，计算公式CM=∑(某组权重RW×该DRGs组病例数)。
(3)CMI:医院或科室一定时期内收治病例的例均权重，医院或科室收治的技术难度大、消耗资源多的病例比例，比例越高，CMI值越大。计算公式CMI=∑(某组权重RW×该DRGs组病例数)/总病例数。
病案科质控人员根据其临床诊断、实验室检查、临床表现和国际疾病编码等资料，依据ICD-10分类原则整理得出编码错误的病例，得出以下结果：
编码错误情况
检查主要诊断为慢性肾脏病住院病案首页共5份，其中编码正确病例份，错误病例份，占检查总数47%。错误类型共有5大类，错误情况见表1。
DRGs入组情况
肾内科入组计算的5份住院病案首页中，份病历编码错误，在编码错误病例中入错DRGs组的病例为份，占错误病例的29.9%。编码错误病例DRGs分组CM值为.87，CMI为0.99，修改编码之后CM为.34，CMI为0.96，2次入组的DRGs组分布有差异。在表1编码错误原因中，错误A及错误C入组错误从而影响科室的CMI值。编码员高编、低编和错编的情况都都会影响科室CMI值，编码错误病例数占肾内科出院病案总数的31.44%，医院此编码员的错误率较高，有可能不能准确反映临床科室的真正诊疗水平。
低码高编
例如：慢性肾功能不全(代偿期)(N18.)错编成慢性肾脏病3期(N18.)后，使DRGs原分组LS11/LS15变成了LR11/LR13/LR15,RW也从0.94/0.53升高到了1.35/1.04/0.97。这部分病例的实际费用和标杆费用相比如果小于0.4会变成低倍率病例，导致入不了组，医院造成经济损失和不良影响。
高码低编或错编码
例如：慢性肾功能不全(肾衰竭期)(N18.)错编成慢性肾衰竭(N18.)、慢性肾损伤(N18.)编成肾损伤(S37.0)都改变了DRGs的分组，如果这部分病例的实际费用/标杆费用＞2.5，就会归类于高倍率病例，医院得不到相应的费用，甚至面临罚款。编码员编码错误与更正后数据对比表见表2。
编码错误原因分析
(1)慢性肾功能不全临床有CKD分类和CRF分类两种方式，编码库(临床版1.1)里只有CKD分类的编码，编码员不了解两种诊断的对应关系，导致编码错误[3]。
(2)临床医师填写诊断不规范，只填写了慢性肾脏病，没有写清楚分期，编码员没掌握慢性肾脏病临床分期的概念和临床表现，导致编码时放错分期；编码员没有掌握疾病编码的基本原则，把肾损伤(S37)和慢性肾衰竭(N18.9)的分类弄错，导致编码错误；由于编码员编码时粗心大意，责任心不强，造成不合理的编码错误[4]。
(3)临床上慢性肾脏病(分5期)和慢性肾功能不全(分4期)的分期在实验室检查和临床表现上都有区别，临床疾病名称与编码库疾病名称不对应，当临床医师诊断慢性肾功能不全(分4期)时，造成编码员选择困难，编到不正确的分期内。
解决方法
编码员自身素质的提升
掌握慢性肾脏病的临床表现和分期标准，通过查阅病案中的临床表现和实验室检查结果，给予正确的编码。编码员应由相关专业人员从事(临床医学、护理、信息与信息管理专业、病案信息管理专业)，并持编码证上岗，定期参加全国范围的继续教育，在科室内定期进行业务学习。编码员应提高责任心、编码时认真仔细，编码完成后自查，减少编码的错误率[5]。为了提高编码的质量，应加强对编码员编码的质量控制，每月对编码质量进行抽查，并有一定的奖惩制度，提高编码人员编码的积极性的同时也给予一些压力[6]。
与临床医师的沟通
只有临床医师才真正了解患者病情，因此多与临床医师沟通，才保证ICD编码的准确无误，保证病案信息的有效检索利用，医院ICD编码统计信息的准确性，从而更好的利用病案信息，服务于患者，服务于社会，提高医疗管理工作的质量[7]。
对临床医师的定期培训
因慢性肾脏病(分5期)和慢性肾功能衰竭(分4期)在临床表现和分期标准上并不是完全对应，存在一些细微的差别所以在转换诊断的时候会存在一定的误差，编码员应定期对相关的临床科室进行培训，避免因为诊断转换的问题而造成诊断和编码的不准确。
参考文献
[1]周靖雅,吴温宏,秦安京,等.广西省13家医院出院住院病案首页编码质量及影响因素的调查[J].中国病案,,17(11):41-44.
[2]王锦毓,杨永挺,金玲芳,等.介入操作编码对DRGs评价指标的影响[J].中国病案,,19(11):15-16+19.
[3]高妍,孙鹏,李卫红.某院慢性肾脏病终末期血液透析患者疾病诊断和手术操作编码质量分析[J].中国病案,,17(11):37-40.
[4]许丹滕,俊玲,肖鹏磊.住院病案首页培训对DRGs数据的影响[J]中国病案,,20(5):17-19.许晓玲,陈长城.医院编码培训前后质量变化分析[J].中国病案,,20(5):31-32+38.
[5]吴友妹,郑盼,徐敏慧，等.病案归档及编码的流程优化措施及其效果评价[J].中国病案,,20(6):1-3.
[6]林宝春.病案编码质量分析与改进对策[J].中国病案,,19(12):36-38.
文章来源：《中国病案》作者：谢菲、彭文雯，版权归原作者所有，仅供参考学习，部分内容稍作修改及补充，如有侵权请联系删除！
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